MUJER CON ICTERICIA Y DOLOR ABDOMINAL Irene Cabrera Rodrigo R2 Medicina Interna Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid

SEXO: mujer EDAD: 56 años NACIONALIDAD: Boliviana. ALERGIAS: no RAMC. ENFERMEDADES Y CIRUGÍAS PREVIAS: HTA, DL, obesidad. TRATAMIENTO: ninguno. Acude a Urgencias por presentar desde hace un mes tinte ictérico, acompañado de astenia, dolor abdominal leve en hipocondrio derecho y orinas colúricas. No cambios en hábito intestinal, no acolia. No náuseas ni vómitos. No fiebre ni sensación distérmica. No otra sintomatología asociada.

EXPLORACIÓN FÍSICA TA: 147/62 mm Hg FC: 85 lpm Tª: 36.2º Consciente y orientada. Alerta. Impresiona de MEG. Sobrepeso, bien hidratada. Ictericia. Bien perfundida. C y C: no bocio, no adenopatías. No aumento de PVY. Carótidas rímicas. TÓRAX: AC: rítmica, sin soplos. AP: mvc sin ruidos sobreañadidos. ABD: rha positivos, blando y depresible, doloroso a la palpación profunda de HCD, Murphy-, Blumberg -, no masas ni megalias, no peritonismo, no ascitis. EEII: no edemas, no signos de TVP, pulsos pedios presentes.

ANALÍTICA - HG Hb 13.0 g / dl, VCM 93.2 fl, RDW 20.5 % Leucocitos 8.40 x1000/ƒÊl, Neutrófilos 4.20 x1000/ƒÊl, Linfocitos 2.90 x1000/ƒÊl Plaquetas 160 x1000/ƒÊl - BQ Glucosa 154 mg/dl, Cr 0.98 mg/dl Na 136 mEq/l, K 3.68 mEq/l, Cl 103 mEq/l, Ca 8.7 mg/dl Prot T 7.5 g / dl, Alb 2.5 g/dl, ALT 940 U/l, AST 1300 U/l, GGT 173 U/l, FA 187 U/l, LDH 431 U/l, BT 21.5 mg/dl, Amilasa 41 U/l, Amonio 23 μmol/l PCR 1.71 mg/dl - GV pH 7.45, pCO2 37 mmHg, HCO3 26 mmol/l - CG Activ de Protrombina 41 %, INR 2.03, Fibrinógeno 159 mg/dl - SEROLOGÍAS VHA, VHB, VHC, VIH, CMV, Toxoplasma Neg

- RX TÓRAX

- RX ABDOMEN - ECOGRAFÍA ABDOMINAL Hígado de tamaño normal sin visualizarse lesiones focales. Vesícula biliar de pared fina sin imágenes litiásicas en su interior. No dilatación de la vía biliar extrahepática. Dilatación de radicales biliares intrahepáticos izquierdos. Riñones y bazo de tamaño y morfología normal. No dilatación pielocalicial. Vejiga urinaria llena sin hallazgos significativos. No líquido libre intraperitoneal.

No refiere viajes recientes, no contactos sexuales de riesgo, no consumo de fármacos, ni alcohol ni otras drogas, no piercing ni tatuajes, no transfusiones. Refiere tomar 2 productos de herbolario (Zumo de NONI y Herbalife), aunque ambos desde hace tiempo, sin precisar cantidad ni frecuencia exacta.

ANALÍTICA - HG normal - BQ Glucosa 88 mg/dl, Cr 0.74 mg/dl, MDRD-4 >60, Urea 11 mg/dl, Ác Úrico 2.1 mg/dl Na 137 mEq/l, K 3.48 mEq/l, Cl 104 mEq/l, Ca 8.4 mg/dl Prot T 8.1 g/dl, Alb 2.6 g/dl, ALT 843 U/l, AST 1585 U/l, GGT 119 U/l, FA 189 U/l, LDH 424 U/l, BT 26.5 mg/dl, BD 22.93 mg/dl, Amonio 43 μmol/l PCR 1.43 mg/dl Colesterol 80 mg / dl Triglicéridos 131 mg / dl CK 173 U / l - GV normal - CG Activ de Protrombina 42 %, INR 1.99, Fibrinógeno 152 mg / dl FACTORES: II 18 %,V 66 %, VII 18 %, X 77 %, VIII 114 %, IX 47 %, XI 19 %, XII 66 % - ORINA: normal

- EEF: normal - PERFIL FÉRRICO: Ferritina 8371 ng/ml, Hierro 130 μg/dl, Transferrina 156 mg/dl, Sat Transferrina 81.8 % - GENÉTICA MOLECULAR: Hemocromatosis negativo - VITAMINAS Vitamina B12 >2000 pg/ml, Ácido Fólico 12.5 ng/ml Alfa-1-antitripsina 128.60 mg/dl Ceruloplasmina 20 mg/dl, Cobre 92.00 μg/dl - HORMONAS TSH 0.17 μlU / ml, T4 libre 1.50 ng/dl, Ac antiperoxidasa 12 IU/ml, Ac antitiroglobulina 13 IU/ml Cortisol Basal 8.55 μg / dl - AUTOINMUNIDAD: Ac no órgano específicos y específica de hepatopatía: neg Complemento normal IgG 4050 mg / dl, IgA 621 mg / dl IgM 134 mg / dl .

- FÁRMACOS: Niveles Paracetamol indetectables - FÁRMACOS: Niveles Paracetamol indetectables. - MARCADORES TUMORALES: Alfa-FP 50.64 ng/ml, CEA, Ca 15.3, Ca 125, Ca 19.9, Enolasa normales - SEROLOGÍAS: VHB, VHC, VHA, VIH, VEB, CMV, Toxoplasma, Sífilis, Brucella y Coxiella Neg - Mantoux Neg

- ECO DOPPLER ABDOMINAL Hígado disminuído de tamaño, de contorno nodular y ecoestructura discretamente heterogénea. No se observan lesiones focales. Vena porta, permeable y de flujo hepatópeto. Venas suprahepáticas permeables. Vesícula biliar normal, sin litiasis. Vía biliar no dilatada. Bazo de tamaño normal y sin alteraciones en su ecoestructura. Riñones normales. Se identifica líquido libre a nivel perihepático, periesplénica e interasas en escasa cuantía. JUICIO: compatible con hepatopatía crónica, cambios regenerativos secundarios a su proceso agudo. - COLANGIO RMN ABDOMINAL Hígado de tamaño global normal. Contorno hepático nodular y parénquima muy heterogéneo, todo ello sugestivo de hepatopatía crónica. No se observan lesiones focales. Posibles áreas de fibrosis confluente. Permeabilidad de la vascularización hepática. Leve dilatación de vena porta (14 mm) y discreta circulación colateral por venas gastroepiploicas y venas gástricas a nivel de curvadura menor que sugieren hipertensión portal leve. No se aprecia dilatación de vía biliar intrahepática ni extra hepática. Bazo, páncreas, suprarrenales y riñones sin hallazgos reseñables. - BIOPSIA TRANSYUGULAR HEPÁTICA Biopsia hepática transyugular con hepatitis lobulillar con necrosis confluente (hepatitis subfulminante) que inicia transformación nodular.

NONI (Morinda citrifolia) Planta arbustiva originaria de la Polinesia. Larga historia de usos medicinales. Los sanadores tradicionales empleaban la planta para tratar los problemas de salud. En los últimos años, comercializada en occidente como suplemento dietético que provoca importante pérdida de peso. La información científica disponible no permite validar su usos y seguridad.

TA:110/70 FC: 85 lpm Tª: 38º Sat O2 basal: 88% Consciente, desorientada, bradipsíquica, somnolienta. Asterixis. AC: Rítmica, sin soplos. AP: mv disminuído en hemitórax izq. Abd: Rha -. Muy distendido, no doloroso a la palpación, no signos de peritonismo. Timpánico. Ascitis. EEII: leves edemas en 1/3 inferior. - ANALÍTICA: Hb 10.2 g / dl, VCM 98.2 fl, RDW 25.1 %, Leucocitos 17.4 x1000/µl, Neutrófilos 12.6 x1000/µl, Plaquetas 169 x1000/µl Glucosa 160 mg/dl, Cr 1.73 mg/dl, Urea 56 mg/dl, Sodio 128 mEq/l, Potasio 4.44 mEq/l, Cloro 98 mEq/l, Calcio 7.76 mg/dl, Proteínas T 6.54 g/dl, Albúmina 1.7 g/dl, ALT 320 U/l, AST 677 U/l, GGT 102 U/l, FA 269 U/l, LDH 562 U/l, BT 20.51 mg/dl PCR 1.64 mg / dl. - TAC ABDOMINO PÉLVICO: Extensa afectación del tubo digestivo con importante engrosamiento parietal generalizado y distensión asas sin signos claros de obstrucción intestinal. Abundante líquido libre intraperitoneal y derrame pleural izquierdo.

A pesar de las medidas de apoyo y tratamiento médico presenta deterioro de la situación clínica y analítica (coagulopatía, disfunción renal, íleo paralítico y encefalopatía). De forma conjunta con el Servicio de Cirugía General, Aparato Digestivo y Trasplante de Órganos Abdominales, se decide el ingreso de la paciente en UCI en Urgencia 0. Se realiza trasplante hepático ortotópico 23 días después del ingreso sin complicaciones.

Pieza de hepatectomía total con necrosis masiva zonas de transformación nodular (HEPATITIS SUBFULMINANTE). No existen signos definitivos de etiología. Regeneración hepatocitaria Necrosis e inflamación

FALLO HEPÁTICO FULMINANTE ESTUDIO ETIOLÓGICO NEGATIVO POSIBLE ORIGEN TÓXICO

DISFUNCIÓN HEPATOCELULAR Síntomas inespecíficos (MEG, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre) Ictericia, coluria Coagulopatía y trombopenia Encefalopatía hepática Ascitis y edemas

ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO Diagnóstico de exclusión. LABORATORIO PRUEBAS IMAGEN: Ecografía abdominal , TAC abdominal, Colangio RMN. BIOPSIA HEPÁTICA

Tipos de daño hepático inducido por drogas Dosis dependiente: las más frecuentes. Predecible y ocurre en la mayoría de pacientes expuestos a partir de un rango terapéutico. Reversible tras suspender el fármaco. Idiosincrático: imprevisible, raras, no tiene relación con la dosis. En ocasiones continúa incluso después de retirar el fármaco. La causa más frecuente de hepatitis tóxica fueron los antibióticos (amoxicilina-clavulánico), seguido de AINES, inhibidores del receptor H2, tuberculostáticos y antidepresivos. Es la causa más frecuente de retirada de un fármaco una vez comercializado. Como causas no farmacológicas destacar el consumo de productos naturales (plantas, setas,…).

- La evolución de un FHF tienen gran variabilidad - La evolución de un FHF tienen gran variabilidad. Si cesa la necrosis hepatocitaria, se inicia la regeneración de los hepatocitos y el paciente es capaz de superar la fase de máximo deterioro de función hepática. El cuadro es potencialmente reversible. - Elevada mortalidad a corto plazo en ausencia de un trasplante hepático, globalmente dos tercios de los pacientes pueden llegar a fallecer en el curso natural del mismo. RETIRADA INMEDIATA DEL TÓXICO MANEJO DE COMPLICACIONES TRASPLANTE HEPÁTICO - No debe ser considerado como tratamiento inicial, sólo en el contexto de mala respuesta de las complicaciones pese a manejo médico. - La selección de un candidato a trasplante es un análisis de riesgo-beneficio, en el que los riesgos inherentes de la cirugía, la enfermedad recurrente, y la inmunosupresión a largo plazo deben sopesarse frente a los beneficios potenciales de trasplante. - La supervivencia de los pacientes trasplantados por esta patología, supera el 75% al año.

BIBLIOGRAFÍA - Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre. 7ª edición. - Drug-Induced Liver Injury Associated with Noni (Morinda citrifolia) Juice and Phenobarbital. Mrzljak A, Kosuta I, Skrtic A, Kanizaj TF, Vrhovac R. Department of Medicine, University Hospital Merkur, Zagreb, Croatia ; Case Rep. Gastroenterolly: Jan 2013  - Adverse effects of herbal medicines: an overview of systematic reviews. Posadzki P, Watson LK, Ernst E. Peninsula Medical School, Veysey Building, Exeter, Devon. Clinica Medica: Feb 2013.  - Acute liver failure in adults: Etiology, clinical manifestations, and diagnosis. Authors Eric Goldberg, MD Sanjiv Chopra. Uptodated: mar 2013 - Acute liver failure in adults: Management and prognosis. Authors Eric Goldberg, MD Sanjiv Chopra, MD. Uptodated: mar 2013. - Drugs and the liver: Patterns of drug-induced liver injury. Author Anne M Larson, MD. Uptodated: oct 2013. - Hepatotoxicity due to herbal medications and dietary supplements. Author Anne M Larson, MD. Uptodated: oct 2012. - Patient selection for liver transplantation. Authors Lorna M Dove, MD. Updated nov 2013.