Carcinoma Hepatocelular Facultad de Medicina Universidad de Córdoba 2009

Carcinoma Hepatocelular Epidemiología 6º cáncer más frecuente en el mundo (5º ♂ / 8º ♀) Zonas prevalentes: Asia, África, Mediterráneo. Incidencia en aumento : 5-15/100.000 hab. año. Predominio en varones (4:1). Aumento de la incidencia con la edad. Asociado a cirrosis en el 80% de los casos. Su incidencia es del 2-5% casos por cirrótico/año Johnson PJ. Clinical Hepatology 2000

Carcinoma Hepatocelular Etiología Cirrosis hepática Alcohol Virus B (VHB) Virus C (VHC) Aflatoxinas Enfermedades metabólicas Hemocromatosis Déficit  1-antitripsina Tirosinemia tipo 1...

Carcinoma Hepatocelular Macroscopía

Carcinoma Hepatocelular Macroscopía

Hígado Normal Microscopía

Carcinoma Hepatocelular Microscopía

Carcinoma Hepatocelular Microscopía Células Tumorales Hepatocitos

Carcinoma Hepatocelular Microscopía. Invasión portal

Carcinoma Hepatocelular Citología

Hepatocarcinogénesis Alteraciones genéticas (mutaciones) p53 y E-cadherina (genes supresores) Beta-catenina Alteraciones en las vías de señalización Wnt-beta-catenina Hedgehog Insulin-like growth factor Factor de crecimiento epidérmico (EFGR) Vía PIK3/AKT/mTOR Angiogénesis

Carcinoma Hepatocelular Clínica Escasamente sintomáticos Síndrome constitucional Deterioro de la función hepática Trombosis portal Ascitis hemorrágica Obstrucción biliar

Carcinoma Hepatocelular Subtipos de presentación CHC sobre cirrosis (80%) CHC sobre hígado sano (10-20%) Mujeres. AFP normal. Mejor pronóstico CHC fibrolamelar Jóvenes. AFP normal

CHC Criterios Diagnósticos 1.- Criterios histológicos o citológicos 2.- Criterios no invasivos 2.1.- Criterios radiológicos: - Dos estudios coincidentes (ECO, TAC, RM, Art) - LOE > 2 cm con hipervascularización arterial 2.2.- Criterios combinados: Imagen y AFP - AFP > 200 ng/ml Bruix et al . J Hepatol 2001

CHC. Diagnóstico. Métodos de imagen ECOGRAFÍA Estudio “operador dependiente”. Detecta LOE > 5 mm. LOE hiperecogénica si pequeño tamaño. LOE iso-hipoecogénica cuando crece. Sensibilidad: 65 – 80 %. Especificidad: 90 % TAC RM ARTERIOGRAFÍA ± Lipiodol PET Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma Hepatocelular Ecografía

Carcinoma Hepatocelular Ecografía

Carcinoma Hepatocelular TAC

Carcinoma Hepatocelular Resonancia Nuclear

Carcinoma Hepatocelular TAC post-Arteriografía

Carcinoma Hepatocelular Despistaje y escrutinio Mediante ecografía Alfa fetoproteína poco sensible Periodicidad: Cada 6 – 12 meses No es preciso acortar el intervalo Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma Hepatocelular Estadiaje Función hepática Estadiaje Tumoral TNM: Tamaño, extensión y metástasis. Okuda: Tamaño CHC y función hepática. CLIP: Función, morfología, AFP, trombosis portal. BCLC: Tamaño del tumor, función hepática, estatus físico y síntomas del tumor. Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma Hepatocelular Clasificación de Barcelona. BCLC Estadio BCLC Estadio tumoral Función hepática A CHC Inicial A1 Único < 5 cm Bil T normal / No HTP A2 Bil T normal / HTP A3 Bil elevada / HTP A4 3 nódulos < 3 cm Child Pugh A-B B CHC Intermedio Multinodular grande C CHC Avanzado Invasión Vascular o Disemin. extrahepática D CHC Terminal Cualquiera Child Pugh C Llovet JM et al. Semin Liver Dis 1999;3:329-338

Performance Status Pacientes oncológicos Valor Descripción Actividad normal 1 Síntomas, pero actividad ambulatoria 2 Encamamiento leve, menos del 50% del día 3 Encamamiento de más del 50% del día 4 Encamamiento completo Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG). Zubrod CG. J Chronic Dis 1960;11

Hepatocarcinoma Tratamiento ALTERNATIVAS Trasplante hepático* Resecc. Quirúrgica* Alcoholización* Ablación por RF* QUETA Sintomático CONSIDERACIONES Hay cirrosis? Función hepática Hipertensión portal Localización LOE Edad * Métodos curativos. El resto son paliativos

Carcinoma Hepatocelular Trasplante Hepático Cirrosis o mala función hepática Una lesión única < 5 cm Ø Hasta 3 lesiones, ninguna > 3 cm Ø Permeabilidad portal. La mejor opción de tratamiento. Supervivencia a 5 años > 70% Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma Hepatocelular Resección Hepática CHC sobre hígado sano Cirrosis con función “perfecta” (A-5) Lesión única, tamaño variable y “accesible” Ausencia de HTPortal. Bil T normal. Mortalidad: sin cirrosis, 1-5%. Con, 15% Recurrencia del 70% a los 5 años. ¿Puente intermedio al trasplante? Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma Hepatocelular Segmentos hepáticos

Carcinoma Hepatocelular Procedimientos Percutáneos INYECCIÓN DE ETANOL Lesión única < 5 cm Lesiones discretas Sedación / Analgesia Varias sesiones = Supervivencia IQ a 3 a. Contraindicación para los demás tratamientos curativos ABLACIÓN POR RF Lesión única <5 cm Varias lesiones Anestesia general Una sesión Contraindicación para los demás tratamientos curativos Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Carcinoma Hepatocelular Inyección percutánea de etanol (IPE)

Carcinoma Hepatocelular Ablación por RF

Carcinoma Hepatocelular QUETA Hepática Cirrosis con función hepática buena (A) Contraindicación para IQ / TOH / IPE / ARF Lesión única / múltiple Permeabilidad portal y arterial. Adriamicina con lipiodol + PVA, o Partículas radiactivas (Y*) Varias sesiones de tratamiento Bruix & Sherman. Hepatology 2005;42(5)

Llovet, NEJM 2008