Fracaso terapéutico a ARV Terapia de rescate Caso Clínico Nº 1 Fracaso terapéutico a ARV Terapia de rescate Dra. Coralith García Apac Instituto de Medicina Tropical “Alexander von Humboldt”

Resumen de Historia Clínica Paciente varón de 28 años de edad Fue hospitalizado hace 14 meses Diagnósticos al alta VIH SIDA IVC Esofagitis por Cándida PCP Recuento de CD4 >400 ?? Al alta: CTX, INH profilaxis Toma : d4T+3TC+NVP (Triomune ®) desde hace hace 1 año

Durante la evolución... Lesiones papulares pruriginosas Biopsia de piel: Prurigo papular Rp: Antihistamínicos/ corticoides

Episodio actual Hace 1 mes Hace 15 dias Acude por 3 días de diarrea, dolor abdominal difuso Coproparasitológico: Giardia lamblia++++ ´Rp. Metronidazol 500 mg tid por 1 semana Hace 15 dias Persiste con diarrea, mas cámaras al día, liquidas Adormecimiento de pies Suspende Triomune ®

Hace 1 semana Persiste con diarrea. Síntomas esofágicos Perdida de peso Al examen muget oral CD4_ 3

DIAGNOSTICO Infección VIH-SIDA Giardiasis Fracaso Terapéutico HAART : Lamivudina Estavudina Nevirapina Giardiasis

POR QUE SE CAMBIAN LOS ARV? POR TOXICIDAD POR REGIMENES INCOVENIENTES POR FALLA

Algunas definiciones Fracaso terapéutico Progresión clínica Descenso del recuento de CD4 Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso deseado

FRACASO TERAPEUTICO Progresión clínica Desarrollo de síntomas menores relacionados a infección por VIH Candidiasis oral Leucoplasia oral vellosa Fiebre prolongada Nuevos eventos definidores OJO: Un nuevo evento definidor de SIDA no implica fracaso si ocurre dentro de los 6 meses después del inicio del tratamiento

FRACASO TERAPEUTICO Descenso de CD4 Disminución del 30 – 50% del valor absoluto en al menos dos mediciones realizadas con el mismo citometro de flujo en el lapso de dos meses LA DISMINUCION DE LOS CD4 A PESAR DE LA SUPRESION DE LA CARGA VIRAL TAMBIEN ES CONSIDERADA UNA INDICACION PARA CAMBIAR LA TERAPIA

FRACASO TERAPEUTICO Aumento de la carga viral o fracaso en lograr el descenso esperado Si de NO DETECTABLE se pasa a 2000 a 5000 copias y no es atribuible a otras causas Si inicialmente hubo una disminución de la carga viral pero no se logró la NO DETECCION Si hay un aumento de mas de 0.5 -1 log 10 copias

CRITERIOS PARA EL CAMBIO DE HAART POR FALLA TERAPEUTICA NO CAMBIAR SI CAMBIAR   CLINICO PACIENTE ESTABLE PROGRESION (SIGNOS MENORES O EVENTO OPORTUNISTA) LUEGO DE 6 MESES DE HAART VIROLOGIGO PACIENTE QUE ALCANZO Incremento de CV en una sola medición Aumento de CV mas de 2000-5000 copias en NIVELES DE CV INDETECT Incremento menor a 2000-5000 copias 2 ocasiones, con 1-2 meses de diferencia PACIENTE QUE NO ALCANZO Reducción de mas de 1log10 al 4o mes Aumento de 3 veces CV de nadir alcanzado Reducción de mas de 2log10 al 6o mes Aumento de mas de 0.5log10CV sobre nadir INMUNOLOGICO CD4 estables o con descenso menos de Descenso del 30-50% del valor basal absoluto 30% del valor basal Descenso del 30% del valor basal en el porcent

CAUSAS DE FALLA VIROLOGICA Falla en la adherencia Reducida potencia del régimen Falla farmacológica debido a reducida entrega de la droga (problemas en la absorción, unión a proteínas , interacción de drogas) Resistencia

LA MAYORIA DE FALLAS EN LAS PRIMERAS 24 SEMANAS POR FALLA EN LA ADHERENCIA POTENCIA INADECUADA FALLAS TARDIAS RESISTENCIA

TERAPIA DE RESCATE TERAPIA DE SALVATAJE Terapia antiretroviral después de la falla virológica con un régimen previo TERAPIA DE SALVATAJE Terapia antiretroviral utilizada en pacientes que han fallado a por lo menos dos regimenes previos y que tiene una extensa exposición a varios ARV

¿QUE ELEGIR EN EL NUEVO REGIMEN?

“GUIAS” Cambios basados en falla virológica están frecuentemente basados en test de resistencia y la historia de exposiciones previas. La decisión empírica sin test de resistencia después de las 24 a 36 semanas de tx debería incluir un régimen que sea completamente nuevo al régimen inicial Pacientes que fallan a HAART siempre requieren de regimenes que contengan 2IP o drogas de las 3 clases.

Para decisiones empíricas se debe asumir.. Resistencia cruzada de los NNRTI Para todos los IPs después de haber fallado a Ritonavir Indinavir Saquinavir Resistencia parcial Después de la falla con APV/ LPV

REGIMEN ANTERIOR NUEVO REGIMEN 2NRTI+IP 2nuevosNRTI+1NNRTI o 2IPS 1-2NRTI+1NNRTI+1-2IPs 2NRTI+ 1NNRTI 2nuevosNRTI+1-2IPS 3NNRTI 2nuevosNRTI+1NNRTI o 1IP 2NRTI

Cambio empírico de los NRTI Después Antes AZT+3TC ddI+d4T AZT+ddI d4T+3TC AZT+3TC+-ABC AZT+ddI+-ABC AZT+ddC d4T+3TC/d4T+ddI/

Cambio empírico de los NRTI Inhibidor de Proteasa a los que no son resistente