Rotura Prematura de Membranas Dra. Nelli Salazar

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DEFINICION: Se define (RPM) como la efracción espontánea de las membranas ovulares antes del inicio del trabajo de parto.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FRECUENCIA: 5 – 10% del total de los embarazos, de estos 70% corresponde a un embarazo de término y 30% a un embarazo pretérmino. PERIODO DE LATENCIA: Al tiempo transcurrido entre el momento que se produce la ruptura y el parto. LOCALIZACION: Según su localización con respecto al OCI puede ser alta o baja.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONES ASOCIADAS CON RPM: Vaginosis bacteriana Infección intrauterina Hemorragias durante el embarazo Traumatismo Parto prematuro previo Embarazo con DIU Incompetencia istmica – cervical Polihidramnios Embarazo múltiple Tabaquismo crónico Malformaciones y tumores uterinos Acortamiento patológico del cérvix Otras variables como: peso materno, paridad, tipo de trabajo, relaciones sexuales antes de la ruptura.

MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS MECANISMO DE LA RUPTURA ESPONTANEA DE LAS MEMBRANAS: Alteración de las estructuras de las membranas cervicales (punto crítico) Deformación y estiramiento a nivel del orificio cervical Mecanismo de formación y ruptura de dos sacos ovulares. Iatrogénica, cerclaje, amniocentesis, TV (Hamilton).

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DIAGNOSTICO Interrogatorio Examen físico de los genitales: externo e interno (especuloscopia) Pruebas auxiliares: Prueba del PH con papel de Nitracina Prueba de la cristalización (hoja de helecho) Tinción del células y glóbulos de lípidos con el azul del Nilo. Ultrasonido: oligoamnios.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DIAGNOSTICO DE INFECCIÓN Toma para cultivo, antibiograma y extendido de Gran, de cérvix, eventualmente del líquido amniótico Análisis de sangre: hemograma completo (leucocitosis > 15.000) DIAGNOSTICO DE MADUREZ FETAL Lecitina / Esfingomielina Fosfatidil glicerol Ultrasonido: madurez placentaria

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Emisión involuntaria de orina Flujo vaginal abundante Eliminación de tapón mucoso Ruptura de bolsa amniocorial

CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONDUCTA OBSTETRICIA EN LA RPM DEPENDE DE DIVERSOS FACTORES: Edad gestacional Condición fetal y materna existente al momento de la ruptura de las membranas Tiempo de la RPM Recursos para la atención del RN pretérmino (nivel de complejidad neonatal)

Desprendimiento de placenta normoinserta Malformaciones esqueléticas ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS RIESGOS PERINATALES OTRAS COMPLICACIONES Prematuridad Infección perinatal Prolapso de cordón Hipoplasia pulmonar Desprendimiento de placenta normoinserta Malformaciones esqueléticas

CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONDUCTA GENERAL CUANDO NO HAY SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN OVULAR Reposo absoluto en cama para prevenir prolapso de cordón Higiene perineal con antisépticos y apósitos esteriles cada 4 horas. Proscribir TV, especuloscopía diagnóstica Evaluación de la dinámica uterina (signo indirecto de corioamnionitis) Control y registro de temperatura y pulso cada 6 horas (La hipertermia, taquicardia y la fetidez del líquido amniótico son signos tardíos) Recuento y fórmula leucocitaria (para la detección precoz de la infección) al ingreso y cada 48 – 72 horas Antibioticoterapia: ampicilina 500 mg c/6 horas oral durante 7 días.

CONDUCTA SEGÚN LA EDAD GESTACIONAL < 26 semanas 26 a 35 semanas > 35 semanas Amoxicilina c/8 horas por 7 días Amoxicilina c/8 horas por 7 días Antibiótico (NO) DU (+) DU (-) Maduración pulmonar No frenar Conducta Expectante Conducta Expectante Inducción > 35 semanas y/o corioamnionitis Inducción a las 12 horas

CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONDUCTA ANTE LA INFECCIÓN OVULAR Interrumpir la gestación: dentro de las 24 horas, sin tener en cuenta la edad gestacional. Vías de interrupción: depende de las condiciones favorables de inducción o no (agotar los recursos por vía vaginal). Extracción de muestra para cultivo y antibiograma. Administrar antibiótico (ampicilina 2 g IM c/ 6 horas o 6 a 12 g/día IM durante 7 días + gentamicina 3 a 5 mg/Kg/día IM por 7 días)

PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONDUCTA GENERAL PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO Si las condiciones están dadas  inducción  oxitocina o prostaglandina Mínimos TV (inicio – DC) Antibióticoterapia Fracaso inducción  operación cesárea Nacimiento dentro de las 24 horas de decidida la interrupción del embarazo.

CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO Control de signos vitales ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONDUCTA DURANTE EL PUERPERIO Control de signos vitales Involución uterina y loquios Mantener antibioticoterapia Administrar contractores uterinos

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CONDUCTA NEONATAL Diagnóstico y tratamiento del RN pretérmino. Diagnóstico y tratamiento de la infección neonatal. Examen físico detallado Exámenes complementarios: Cultivo bacteriológico de piel, conducto auditivo externo y faringe. Cultivo de sangre del cordón umbilical. Recuento y fórmula leucocitaria. Rx de tórax.

Infección ovular, corioamnionitis ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS INFECCIÓN AMNIÓTICA Infección ovular, corioamnionitis DEFINICIÓN: Es una entidad en el cual microorganismos llegan y se multiplica en la cavidad amniotica. FRECUENCIA GLOBAL: 0,5 – 1% de todos los embarazos 4 – 16% en los embarazos de término. 10 – 30% en RPM de pretérmino. ETIOLOGÍA: Gérmenes aeróbios – anaerobios.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FACTORES DE RIESGO Tactos vaginales reiterados Periodo de latencia prolongado Trabajo de parto prolongado Monitoreo fetal invasivo Nivel socioeconómico bajo

FACTORES PREDISPONENTES ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS FACTORES PREDISPONENTES RPM Oligoamnios disminuye la actividad antimicrobiana del LA Aumento de PH vaginal Incompentencia ístmico – cervical Embarazo múltiple Polihidramnios

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS VÍAS DE INFECCIÓN Ascendente o transcervical Hematogenea Transuterina Retrógrada

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DIAGNÓSTICO: El 80% es subclínico y por lo tanto es muy difícil llegar al diagnóstico. CLÍNICA: hipertermia, irritabilidad, taquicardia materna y fetal, DU (+) aumentada, aumento de la sensibilidad del útero. LABORATORIO: leucocitosis (> 15.000), aumento de polimorfonucleares, neutrófilos no segmentados (> 5) y proteína C reactiva elevada. Cultivo de LA CULTIVO: sangre o frotis de la placenta dentro de los 20 minutos del alumbramiento. CULTIVO: RN NST no reactivo

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TRATAMIENTO: PREVENTIVO: Tratamiento de infecciones cervico-vaginales. Evitar coito (incompetencia ístmico - cervical, embarazo múltiple, etc) ¿Suplemento dietario con ácido ascórbico Cu – Zn? CURATIVO: Interrupción del embarazo dentro de las 12 horas (inducción - cesárea) Antibióticoterapia (ampicilina, amoxicilina, cefalosporina 1° - 2° generación - metronidazol)

TRATAMIENTO PROPUESTO ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS TRATAMIENTO PROPUESTO Uteroinhibición: Betamiméticos Indometacina rectal (3 días en < 32 semanas) Maduración pulmonar: Betamentasona c/12 horas por 2 días Dexametasona 6 mg c/12 por 2 días Profilaxis antibiótica: Cesárea: 2 g de cefalexina EV post clampeo de cordón. Trabajo de parto: 2 g de ampicilina EV en caso de: Antecedente de cultivo (+) para Streptococo del grupo B. Fiebre intraparto Antecedente de sepsis neonatal o Streptococo del grupo B Si el trabajo de parto se prolonga mas de 6 horas, continuar con ampicilina 1 g c/6 horas Corioamnionitis: Agregar Gentamicina 160 mg IM c/24 horas Metronidazol 500 mg durante 3 a 5 días

Partos pretérmino:3.598 (34,46%) ESTADISTICA En el Instituto Maternidad se realizaron 10.444 partos. (año 2004). (100%) Partos a termino 6.846 (65,54%) Partos pretérmino:3.598 (34,46%) Abortos:2372 (menos de 22 s.) (18,50%) RPM: 863 con diagnóstico. (8,26%)

Muchas Gracias