VALORACION DE LA PATOLOGIA DE LA PLANTA DEL PIE MEDIANTE RM Angel Nieto, Cristina Ruibal, Beatriz Nieto, Diego Fernández, Mercedes Arias, Alfonso Iglesias Unidad de Resonancia Magnética, Galaria

OBJETIVOS MATERIAL Y METODOS Establecer el valor de la RM en el estudio de la patología de la planta del pie y su correlación con otras técnicas de imagen. Pretendemos describir los hallazgos de RM en las distintas patologías de esta localización anatómica. MATERIAL Y METODOS Se han revisado los casos de patología de la planta del pie estudiados mediante RM en este servicio, correlacionándolos con otros estudios de imagen realizados a los pacientes y revisando los hallazgos descritos en la literatura. Se ha realizado una descripción de los hallazgos obtenidos.

RESULTADOS Las entidades patológicas de esta localización presentes en nuestros pacientes fueron: fascitis plantar, fibromatosis plantar, rotura de la placa plantar, bursitis adventicia, tumores de partes blandas (condroma), neuroma de Morton, atrofia de Baxter, tendinosis y tenosinovitis de los tendones flexores. Se han revisado y expuestos los hallazgos observados en las mismas.

FASCITIS PLANTAR La aponeurosis plantar se origina en el calcáneo y tiene tres segmentos: central (que se dirige a las falanges proximales), lateral (al 5º metatarsiano) y medial (que cubre al abductor del 1er dedo). En la fascitis se produce una inflamación de esta aponeurosis. Etiología: Microtraumatismos repetidos, atrapamiento nervioso. Asociación con pie plano y cavo. Espolón calcáneo. Edad media de presentación: 45 años; 2 veces más frecuente en hombres que en mujeres. Clínica: Dolor en la tuberosidad medial del calcáneo que mejora parcialmente a lo largo del día y se exacerba con la bipedestación prolongada y el ejercicio. Diagnóstico diferencial: fibromatosis, síndrome del túnel del tarso, fractura de stress en calcáneo. Tratamiento: conservador (antiinflamatorios, ortesis, descanso, fisioterapia); quirúrgico (fasciotomía, escisión de espolón calcáneo, liberación de la fascia).

RM Localización típica: en el origen de la fascia plantar en la tuberosidad medial del calcáneo. Engrosamiento de la fascia, 7-8 mm (normal 3-4 mm). Principal hallazgo: hiperintensidad de la aponeurosis plantar en su inserción calcánea en secuencia potenciada en T2. Otros hallazgos: Edema en tejido celular subcutáneo superficial: hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Edema reactivo en calcáneo. Erosiones en calcáneo. Entesofito en T1. Desinserción parcial. Discontinuidad con líquido en caso de ruptura.

A B C D Engrosamiento de la fascia plantar a nivel de su inserción calcánea con señal intermedia en sagital T1 (A) e hiperseñal en sagital y coronal DP con supresión grasa (B y C). Secuencia coronal DP con supresión grasa (D) donde se observa edema óseo en calcáneo y edema en tejido celular subcutáneo .

A B C D RM de dos pacientes, imágenes A-B (sagital y coronal) y C-D (ambas sagitales), donde se observa engrosamiento de la fascia plantar a nivel de su inserción calcánea con hiperseñal en secuencia DP con supresión grasa (A, B y C) y señal intermedia en T1 (D).

FIBROMATOSIS PLANTAR Engrosamiento nodular de la fascia plantar. Se encuentra dentro del grupo de las enfermedades fibromatosas superficiales. Asociación con enfermedad de la Peyronie y Dupuytren. En la fibromatosis palmo-plantar se especula base genética. Distribución solitaria, múltiple, unilateral o bilateral. Típicamente en mayores de 65, ligera predominancia masculina. Clínica típica: dolor plantar medial. Disconfort al caminar o bipedestación prolongada. Nódulos. Evolución: Aumento gradual de tamaño, en número de nódulos y distribución. Tratamiento: conservador con ortesis y antiinflamatorios quirúrgicos con excisión. Puede haber recurrencia.

RM T1: nódulo hipointenso. Zona central de baja a intermedia señal. T2: intensidad media. Señal intermedia de la fascia no afecta. Edema subcutáneo. La fascia adyacente es de grosor normal. Morfología convexa dorsal y plantar. Márgenes superiores +/- infiltrativos. Posibilidad de lesiones múltiples. Realce tras contraste. A B C D Cortes coronales donde se aprecia un nódulo en la porción medial de la fascia plantar, hiperintenso en secuencia DP con supresión de la grasa (A), de señal intermedia en T2 (B) y T1 (C) y que realza tras la administración de contraste; secuencia T1 con supresión de la grasa (D).

A B Cortes sagitales T1 sin contraste y T1 con supresión de la grasa y contraste donde se observa la relación del nódulo con la fascia plantar y el claro realce.

A B C D Nódulo en la porción ántero-medial de la fascia plantar, de señal intermedia en T2 coronal (A) y sagital (C) y T1 coronal (B) y que realza la administración de contraste en secuencia T1 con supresión de la grasa (D).

ROTURA DE LA PLACA PLANTAR La placa plantar es un engrosamiento fibrocartilaginoso de la cápsula articular en la región plantar. La placa plantar junto a la cápsula fibrosa y los ligamentos colaterales son los principales estabilizadores de los metatarsianos. La rotura puede ser traumática, afectando sobre todo a la 1ª articulación MTF o mecánica, afectando sobre todo a la 2ª. Causas mecánicas: hallux valgus muy pronunciado, 2º metatarsiano muy largo, zapatos de tacón alto, pie cavo. La inestabilidad de la articulación metatarso-falángica se asocia a degeneración y rotura de la placa plantar. Rotura más frecuente en su inserción distal. Se puede producir una deformidad secundaria: dedos en garra. RM: La placa plantar se mostrará engrosada o discontinua con aumento de señal en partes blandas en secuencia T2 y STIR, sinovitis e hiperextensión persistente de la falange proximal.

A B C Secuencia T1 sagital con supresión grasa y contraste (A) que muestra rotura de la placa plantar asociada a sinovitis. Secuencias DP sagitales con supresión grasa que muestran extensa rotura de la placa plantar (B) y pequeña rotura en la inserción distal (C).

BURSITIS ADVENTICIA No se corresponde con ninguna bursa que exista inicialmente en el cuerpo, se desarrolla como respuesta a la presión en la grasa subcutánea. Se relaciona con traumatismos, AR, gota. Se localiza en la superficie plantar, tuberosidad medial del calcáneo y posterior del tendón de Aquiles. Colección de señal líquido. Puede haber engrosamientos nodulares.

A C B B Colección en tejido celular subcutáneo adyacente al 2º espacio intermetatarsiano, hipointensa en secuencias T1 coronal (A) y sagital (C) e hiperintensa en secuencia coronal T2 (B), con 2 focos de engrosamiento nodular.

NEUROMA DE MORTON Las ramas digitales de los nervios plantares son superficiales al ligamento intermetatarsiano. Atrapamiento neuropático de estas ramas secundario a fuerzas de compresión contra el ligamento intermetatarsiano profundo. Se produce engrosamiento del nervio, respuesta fibrótica (no es un verdadero tumor) Edad media 40-60 años. Mayor incidencia en mujeres Clínica: Dolor. 64-91% en 3er espacio. Hasta un 12% de lesiones bilaterales. <2% afectación de 2 espacios. Exploración: Dolor al apretar las articulaciones metatarsofalángicas. Masa palpable. Tto conservador: evitar calzado de tacón alto, inyección de corticoides. Cirugía: Excisión del nervio. Neurolisis perineural o descompresión. Electrocoagulación Láser.

RM A B C T1: Masa hipo-intermedia, plantar a las cabezas de los metas. T2: Masa de señal intermedia-hiperintensa. Posible edema subcutáneo asociado. Posible bursitis intermetatarsiana asociada. Realce tras contraste A B C Masas hipointensas en secuencia T1 coronal (A, B) y de señal intermedia en secuencia T2 coronal (C) en el 2º y 3er espacio entre las cabezas de los metatarsianos.

A B C Cortes coronales en los que se observa una masa en el 3er espacio entre las cabezas de los metatarsianos, hipointensa tanto en T1 (A), como en T2 (B) y que muestra ténue realce en secuencia T1 con supresión grasa tras la administración de contraste (C).

A B C D Secuencias coronales que corresponden al ejemplo de paciente con bursitis adventicia. Se observa además una masa en el 3er espacio entre las cabeza de los metatarsianos, hipointensa en T1 (A,B) y que realza tras la administración de contraste en secuencia T1 con supresión grasa (C,D).

ATROFIA DE BAXTER Atrofia grasa selectiva del abductor del 5º dedo del pie por compresión del nervio calcáneo inferior, rama del nervio plantar lateral. Causa: microtraumatismos repetidos (por ej, en pacientes con espolón calcáneo), fascitis plantar. Puede ser asintomático, hallazgo casual. Dolor medial en la planta del pie que puede ser clínicamente indistinguible de una fascitis plantar. Tratamiento: conservador con antiinflamatorios, descarga. Liberación quirúrgica del nervio. RM: se observa atrofia grasa del abductor del 5º dedo. Puede observarse la causa: espolón, fascitis, etc.

A B C D Cortes T1 coronales (A,B) y sagitales (C,D) que muestran marcada atrofia grasa del músculo abductor del 5º dedo.

A B C Secuencias T1 en planos coronal (A), axial (B) y sagital (C) que muestran una atrofia grasa parcial del músculo abductor del 5º dedo.

TENDINitIS-TENOSINOVITIS DE LOS TENDONES FLEXORES La más frecuente es la tenosinovitis del flexor largo del primer dedo y en menor medida del flexor largo de los dedos. En la planta del pie, el flexor largo del primer dedo se sitúa profundo respecto al común. Atletas o bailarines que adoptan posturas forzadas de manera repetida presentan con mayor frecuencia esta patología. La tendinosis y tenosinovitis de los tendones flexores causa dolor referido a la zona póstero-medial del pie. En la tenosinovitis existe un acúmulo de líquido sinovial que causa distensión de la vaina tendinosa. En la tendinitis se observa engrosamiento y cambios inflamatorios en el tendón. Cuadros agudos repetidos pueden llevar a tenosinovitis estenosante por la formación de tejido fibroso. Tratamiento: conservador con reposo, antiinflamatorios y fisioterapia o quirúrgico con liberación del tendón.

RM Tenosinovitis: líquido en la vaina del tendón, hipointenso en T1 e hiperintenso en T2. Tendinitis: engrosamiento e incremento de la señal del tendón den T1 y DP. Señal normal o ligeramente incrementada en T2. A B C Secuencias STIR y DP con supresión grasa coronal (A,B) STIR sagital (C) donde se observa líquido distendiendo la vaina del tendón del flexor largo del 1er dedo.

A B C Secuencias DP con supresión grasa en planos axial (A), sagital (B) y coronal (C) donde se aprecia acúmulo de líquido en la vaina del tendón del flexor largo del 1er dedo.

CONDROMA También denominado condroma extraesquelético o condroma de partes blandas. Nódulo de cartílago, pequeño y bien definido, que no está en relación con el hueso. Mayor frecuencia entre 30-60 años, con ligera predominancia masculina. Localización típica en extremidades, más en manos. Lesión bien delimitada, que puede estar anclada al tendón o relacionarse con su vaina, la cápsula articular o el periostio. Hasta un 70% de los casos presenta calcificaciones e incluso puede osificarse. Crecimiento lento, ocasionalmente dolorosa. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica. Puede recurrir. RM: Alta señal en T2, señal intermedia en T1. Zonas calcificadas baja señal en ambas secuencias.

A B C D Masa bien delimitada en el tejido celular subcutáneo del tercio posterior de la planta del pie, hiperintensa en secuencia DP sagital con supresión grasa (A), hipointensa en T1 sagital (B), con zonas hiper e hipointensas en secuencia T2 coronal (C) y realce heterogéneo en secuencia T1 coronal con supresión grasa (D). El condroma era una de las posibilidades diagnósticas y fue confirmado en el estudio histológico.

CONLUSIONES La RM es la técnica de elección en la valoración de la patología de la planta del pie, permite una perfecta caracterización de las lesiones y realizar una correcta correlación clínica y radiológica.

BIBLIOGRAFIA Painful heel: MR imaging findings. Narváez JA et al. Radiographics 2000; 20: 333-352. Imaging of foot and ankle nerve entrapment syndromes: from well-demonstrates to unifamiliar sites. Default EM et al. Radiographics 2003; 23: 613-623. MR imaging of benign soft tissue masses of the foot and ankle. Llauguer J et al. Radiographics 1998; 18: 1481-1498. Diagnostic Imaging. Orthopaedics. Stoller, Tirman, Bredella et al.