Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Introducción Alrededor del 56% de los pacientes con cáncer sufren al menos una vez al mes algún tipo de dolor de intensidad moderada a severa, siendo más prevalente en aquellos con neoplasias de cabeza y cuello Atendiendo a su fisiopatología, el dolor oncológico puede ser nociceptivo y neuropático y, con cierta frecuencia, mixto Determinar la naturaleza del dolor en pacientes con cáncer es clave para un abordaje terapéutico eficaz El dolor neuropático en pacientes con cáncer es de difícil manejo en la práctica clínica diaria El dolor irruptivo oncológico es un tipo de dolor asociado a procesos tumorales que se caracteriza por su elevada complejidad, a la que contribuye la gran prevalencia, la asociación a depresión y ansiedad y la limitación en la calidad de vida que provoca en los pacientes A pesar de una mayor sensibilización y de importantes avances terapéuticos, el dolor irruptivo sigue estando infra diagnosticado e infra tratado Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Historia clínica Mujer de 65 años diagnosticada hace 4 años de carcinoma de origen desconocido, a raiz de fractura patológica de clavícula izquierda Antecedentes personales Sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos No HTA, Diabetes Melitus tipo 2, hipotiroidismo, artritis reumatoide, pericarditis hace 30 años Mastopatía fibroquística En ganmagrafía ósea se objetiva captación de trazador en columna cervical y primer metatarsiano derecho que sugiere patología infiltrativa y/o inflamatoria. Biopsia ósea de 1/3 distal de clavícula muestra metástasis de carcinoma neuroendocrino; pancitroqueratinas positivo, sinaptofisina+, cromogranina+ Se inicia tratamiento con Somatulina 120 mg cada 28 días durante 4 meses. Se indica rotación de análogos asociados a Sunitinib 37,5 mg con buena respuesta inicial Tras 7 meses se supende Sunitinib por astenia grado II-III e insuficiencia renal Se objetiva nueva progresión de la enfermedad (adenopatías en mediastino y retroperitoneales de mayor tamaño) iniciándose tratamiento con Everolimus y análogos Metástasis hepáticas, suspendiéndose el tratamiento activo y se mantienen los análogos TAC de control objetiva lesión clavicular de 56 mm, junto a conglomerados adenopáticos supraclaviculares y axilares Se deriva al Servicio de Radioterapia que planifica RT3DCs, administrando 30 Gycon fraccionamiento de 3 Gy/fracción, 5 fracciones por semana Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Situación actual Se deriva a la Unidad de Cuidados Paliativos por mal control del dolor a nivel supraclavicular derecho, sobre todo en glúteo junto con impotencia funcional que limita la deambulación Hemograma con discreta anemia hormocítica y normocrómica, bioquímica con valores normales Tratamiento: fentanilo transdérmico 100 μg cada 72 hors, metamizol 575 cada 8 horas, paracetamol 1 gr cada 8 hora, levotiroxina 50 mg al día. Lactulosa y bisacodilo a dosis plenas para el estreñimiento Las glucemias permanecen en rango aceptable con 18 UI de insulina glargina e insulina aspártica en las comidas Exploración Buen estado general. Se palpan varios nódulos subcutáneos a nivel de glúteo derecho de entre 1-1,5 cm Valoración funcional: Barthel 75 Dolor neuropático basal EVN 7 a nivel de glúteo derecho y cadera irradiado a talón derecho (como parestesias) Dolor a nivel supraclavcular izquierdo incidental en relación con la movilidad, EVN 9-10 Edmonton Staging System 2- disnea a esfuerzos moderados 3- no anorexia 4- no náuseas vómitos 5- estreñimiento pertinaz 6- impotencia funcional 7- insomnio en relación con aumento del dolor con el reposo nocturno Valoración psíquica: Pfiffer 0 errores, no deterioro cognitivo. Test de depresión de Yesavage 16 puntos. Refiere ansiedad durante la mayor parte del día Conoce el diagnóstico pero no el pronóstico Edmonton Staging System Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Tratamiento Se inicia tratamiento con oxicodona-naloxona 40/20 cada 12 horas Para los episodios de dolor incidental se inicia titulación con citrato de fentanilo sublingual 100 μg con aumento progresivo de dosis hasta alcanzar el control con 400 μg Se asocia pregabalina 75 mg/12 horas, con aumento progresivo hasta alcanzar 150 mg/12 horas Para afrontar el cuadro depresivo y el dolor neuropático se inicia tratamiento con duloxetina, 60 mg/día Se asocia zolpidem 10 mg en la cena y dexametasona 4 mg con control de glucemias Evolución Cuello: masa de partes blandas que engloba clavícula izquierda (áreas hipodensas sugestivas de necrosis) Tórax: masa de partes blandas a nivel clavicular izquierdo Los conglomerados adenopáticos han disminuido ligeramente de Tamaño. No se identifican nuevas lesiones nodulares Abdomen: en el segmento hepático V y VII dos nódulos de 11 y 9 mmm Otras lesiones seudonodulares. Lesión ganglionar detrás de la vena Cava inferior TAC cuello- tórax - abdomen Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Evolución Lesiones de pequeñas dimensiones en tejido graso subcutáneo de ambos glúteos, que pueden ser granulomas antiguos. Proceso expansivo lobulado en músculo gemelo derecho Proceso que lesiona la parte inferior de la articulación sacroilíaca derecha y produce edema de partes blandas en región glútea y muslo derechos En sesión conjunta con los servicios de Oncología y Radioterapia, se decide Reirradiar la zona supreaclavicular e iniciarlo en la zona glútea Posteriormente se efectúa biopsia de la lesión para un diagnóstico etiológico Con un abordaje multidisciplinar y multidimensional se logró controlar el dolor, aunque con bastantes dificultades La paciente continuó en tratamiento por parte del servicio de Oncología Radioterápica a la espera de una nueva valoración por el Servicio de Oncología Médica RM con contraste IV, región glútea bilateral Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Conclusiones El dolor neuropático oncológico está asociado con un mayor deterioro funcional, cognitivo y social y para su control precisa mayores requerimientos farmacológicos que el dolor nociceptivo Los tratamientos recomendados para el dolor neuropático oncológico son los antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes, además de los anestésicos locales y/o opioides Las características del dolor irruptivo (rápida aparición, elevada intensidad y breve duración) no encajan con el esquema de acción de los opioides tradicionales de acción rápida, ya que pueden tardar unos 30 min en alcanzar la analgesia y su efecto dura 4 horas o más Tenemos que disponer de fármacos que se ajusten mejor al patrón del dolor irruptivo por cáncer, como los fentanilos administrados por vía transmucosa Es importante que definamos conceptos básicos, diagnósticos y de tratamiento del dolor oncológico y, en particular, del dolor neuropático y del dolor irruptivo Destacamos la importancia de abordar estos procesos por parte de las especialidades implicadas en el control del paciente terminal, con un enfoque interdisciplinar y multidimensional Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Bibliografía Rayment C, Hjermstad MJ, Aass N, Kaasa S, Caraceni A, Strasser F, Heitzer E. Neuropathic cancer pain: prevalence, severity, analgesics and impact from the European Palliative Care Research Collaborative-Computerised Symptom Assessment study. Palliat Med. 2013 Sep;27(8):714-21. Esin E, Yalcin S.Neuropathic cancer pain: What we are dealing with? How to manage it? Onco Targets Ther. 2014 Apr 17;7:599-618. Virginie Piano, Stans Verhagen, Annelies Schalkwijk. Diagnosing Neuropathic Pain in Patients with Cancer: Comparative Analysis of Recommendations in National Guidelines from European Countries. Pain Practice, Volume 13, Issue 6, 2013 433–439. Naoki Nakamura, Naoto Shikama, Hitoshi Wada. Patterns of Practice in Palliative Radiotherapy for Painful Bone Metastases: A Survey in Japan. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 83, No. 1, pp. e117ee120, 2012. Velázquez Rivera I, Muñoz Garrido JC, García Velasco P, España Ximénez de Enciso I, Velázquez Clavarana. Efficacy of sublingual fentanyl vs. oral morphine for cancer-related breakthrough pain. LAdv Ther. 2014 Jan;31(1):107-17. Jandhyala R, Fullarton JR, Bennett MI. Efficacy of rapid-onset oral fentanyl formulations vs. oral morphine for cancer-related breakthrough pain: a meta-analysis of comparative trials. J Pain Symptom Manage. 2013 Oct;46(4):573-80.   Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos

Dolor oncológico complejo, abordaje interdisciplinar Dra. Olga Martínez Pérez. Cuidados Paliativos. Hospital San Lázaro, Sevilla Discusión Claves diagnósticas para diferenciar el dolor neuropático, el dolor nociceptivo y el dolor de tipo mixto en los pacientes oncológicos Elementos diferenciadores entre el dolor neuropático inducido por el tratamiento oncológico y el que está asociado al cáncer Importancia del abordaje multidisciplinar del dolor en el paciente terminal. Especialidades involucradas y etapas del proceso neoplásico ¿Qué características debe reunir el opioide de acción rápida para ser eficaz en el dolor irruptivo oncológico? Pautas a seguir para la titulación del fentanilo sublingual en el paciente con dolor irruptivo incidental Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo – Cuidados Paliativos