HIPERPLASIA ENDOMETRIAL Gijón Martínez Jovan Edel Kuri Ayala Zaira Isabel

Compartimento epitelial Compartimento estromal Compartimento vascular ENDOMETRIO El endometrio humano revestimiento de la cavidad uterina Compartimento epitelial Compartimento estromal Compartimento vascular Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

D E F I N I C I Ó N La hiperplasia endometrial (HE) se define como una proliferación de glándulas, de forma y tamaño irregular, con un incremento en la relación glándula/estroma si la comparamos con el endometrio proliferativo normal. Este proceso suele ser difuso, pero no siempre afecta a toda la mucosa. Se relaciona con el estímulo prolongado de estrógenos no compensado con gestágenos, siendo una lesión estrógeno-dependiente. Es un trastorno que consiste en la proliferación del endometrio por acción de los estrógenos sin el efecto compensador de la progesterona Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

Postmenopáusicas 8/1000 ASINTOMÁTICAS E P I D E M I O L O G Í A 15 % Sintomáticas CICLOS ANOVULATORIOS Postmenopáusicas 8/1000 ASINTOMÁTICAS SIN ATIPIAS CON ATIPIAS La HEA y el carcinoma de endometrio coexisten hasta en un 29% de los casos. Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

E T I O L O G Í A/FISIOPATOLOGÍA Exceso de estrógenos sin progesterona. Si no ocurre la ovulación el endometrio puede continuar creciendo en respuesta al estrógeno Menopausia- Perimenopausia Terapia hormonal a base de estrógenos en síndrome climatérico Obesidad Síndrome de Ovario Poliquístico Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

FACTORES DE RIESGO Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

Sociedad Internacional de Patología Ginecológica ANATOMÍA PATOLÓGICA Sociedad Internacional de Patología Ginecológica OMS Simple/ Compleja Patrón arquitectura Presencia o ausencia de atipia celular Con o sin atipias Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

CLASIFICACIÓN DE LA OMS Hiperplasia SIMPLE Hiperplasia COMPLEJA Hiperplasia SIMPLE ATÍPICA Hiperplasia COMPLEJA ATÍPICA 1 % 3 % 8 % 29 % Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

Hiperplasia SIMPLE Atípicas: Atipia celular (nuclear) Solo las hiperplasias atípicas tienen una relación clara con el desarrollo ulterior de Adenocarcinoma Hiperplasia SIMPLE Cantidad aumentada de glándulas endometriales Glándulas con luz dilatada y contorno irregular Glándulas espaciadas y rodeadas por abundante estroma RIESGO DE CÁNCER DE ENDOMETRIO Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

Hiperplasia COMPLEJA Hacinamiento glandular con contornos variables e irregulares Papilas intraluminales Riesgo de CÁNCER DE ENDOMETRIO 3% Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

Hiperplasia SIN ATIPIA Hiperplasia simple sin atipia Muestra aglomeración glandular y capacidad arquitectónica leve Hiperplasia compleja sin atipia Muestra marcada complejidad glandular Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

Hiperplasia CON ATIPIA El riesgo de progresión a un Ca de endometrio varía de un 8% en la Atípica simple a un 29% en la compleja Pérdida de polaridad celular Aumento de relación núcleo-citoplasma Nucleolos prominentes Aglomeración de cromatina Pérez-Carbajo E, Martín-Arias, Kazlauskas S. et al. HIPERPLASIA ENDOMETRIAL. Capítulo 32. 400-405 pp

Manifestaciones clínicas Hemorragia uterina anormal Ciclos menstruales <21d Sangrado mas intenso o de mayor duración

Exploración Ginecológica Diagnostico Historia clínica Exploración General Exploración Ginecológica

Ecografia Transvaginal

Legrado Citología Hallazgo de cels. Endometriales por medio de cepillado, aspirado o lavado

Biopsia

Histeroscopia

Tratamiento

Ablacion-reseccion endometrial Histerectomía

CÁNCER ENDOMETRIAL

Neoplasia glandular maligna que se origina en la capa interna (endometrio) del cuerpo uterino, la mayoría son adeno-carcinomas (National Cancer Institute) Dx-142,000  Mueren 42,000 (Amant, 2005) 1/38 lo desarrolla Ca durante su vida Edad promedio al Dx: 6º década 2ª neoplasia ginecológica, > común peri-menopausia, 6x > en países desarrollados que no desarrollados Etapas tempranas la sobrevivencia 80% (75% etapa 1) Avanzada = < 50% a largo plazo (Instituto Nacional de Cancerología) 3ª causa cáncer ginecológico en México En 2000 se registraron 1583 nuevos casos y 578 defunciones, según el Registro Histopatológico de neoplasias malignas 2003 (Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Endometrio. México: Secretaría de Salud, 2010)

Progresión a carcinoma (%) ETIOLOGÍA LESIONES PRECURSORAS Tipo de hiperplasia Progresión a carcinoma (%) Simple Sin atipia 1 Compleja Sin atipia 3 Simple Con atipia 8 Compleja Con atipia 29

FACTORES DE RIESGO Obesidad Tratamiento estrogenico sin oposición Anovulación o ciclos menstruales prolongados Menarca a edad temprana Menopausia a edad avanzada Síndrome de ovarios poliquísticos Edad avanzada >55 años Nuliparidad Antecedentes familiares Tratamiento con Tamoxifeno DM, Hipertensión

Uso de anticipativos orales >1 año FACTORES PROTECTORES Embarazo Tabaquismo Uso de anticipativos orales >1 año Progesterona

ANATOMÍA PATOLÓGICA Se presenta como un tejido blanco – grisáceo, blando, friable y con zonas de necrosis

Ca endometrial tipo I Ca endometrial tipo II PATOGENIA Dependiente de estrógenos 90% de los casos Se deben a un excesos de estrógenos sin oposición de progestágenos Presentan atipia nuclear de bajo grado Pronostico favorable Ca endometrial tipo I Independiente de estrógenos Se produce espontáneamente en mujeres delgadas con menopausia avanzada Sin exceso de estrógenos sin oposición Surge en un endometrio atrófico Neoplasias menos diferenciadas Peor pronostico Ca endometrial tipo II

Grado 1 Grado 2 Grado 3 GRADO HISTOLÓGICO El sistema de graduación mas usual es el sistema de la FIGO <5% patrón de crecimiento solido no epidermoide o morular Buen pronostico Grado 1 6-50% de un patrón de crecimiento solido no epidermoide o no morular Pronostico intermedio Grado 2 >50% de patrón de crecimiento solido no epidermpoide o no morular Pronostico malo Grado 3

TIPO HISTOLÓGICO ADENOCARCINOMA ENDOMETRIOIDE El mas común 75% de los casos Contiene glándulas que se parecen a las del endometrio normal

CARCINOMA SEROSO Representa 5-10% de los Ca endometriales Tumor tipo II Surgen en endometrio atrófico Crecimiento papilar Atipia nuclear marcada A simple vista es un tumor exofitico Propensión a invasión miometrial y linfática

CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS < 5%de los canceres endometriales Tumor tipo II Microscopicamente pueden ser de predominio solido, tubular o papilar Consiste en una mezcla de dos o mas patrones Mas frecuente en mujeres de edad avanzada Muy agresivo, mal pronostico

Cerca del 1 – 2% de canceres endometriales Tienen un patrón glandular CARCINOMA MUCINOSO Cerca del 1 – 2% de canceres endometriales Tienen un patrón glandular Células cilíndricas uniformes y estratificación mínima Buen pronostico

Combinación de dos o mas tipos puros CARCINOMA MIXTO Combinación de dos o mas tipos puros Uno de los componentes debe abarcar >10% del tumor Seroso y de células claras es el mas común

PATRÓN DE DISEMINACIÓN Cuello uterino, trompa de Falopio, vejiga, colon, vagina y ligamento ancho Invasión directa Metastasis linfática Diseminación hematógena Pulmón, hígado, cerebro y hueso Cadenas ganglionares pélvicas y paraorticas

CUADRO CLÍNICO Sangrado uterino (posmenopáusico) Hemorragia intermenstrual prolongada Piometra Dolor pélvico (en etapas avanzadas) Anemia Edema vulvar Edema en extremidades inferiores Masa pélvica

DIAGNOSTICO Legrado (para aclarar diagnostico) Biopsia Medición de concentraciones séricas de CA-125 Radiografía de tórax RMN

Tx depende del estadio : El cáncer está sólo en el útero Estadio 2 Está en el útero y en el cuello uterino Estadio 3 Diseminado por fuera del útero, pero no más allá de la pelvis verdadera Puede comprometer los ganglios linfáticos en la pelvis o cerca de la aorta Estadio 4: Se ha diseminado hacia la superficie interior del intestino, la vejiga, el abdomen u otros órganos

Tx: Estadio 1 (incipiente) Estadios 1, 2 y 3 Estadios 3 y 4 Histerectomía abdominal (o robótica) También se recomienda salpingo-ooforectomía bilateral Estadio 1 (incipiente) Estadio 1 c/posibilidad de retornar y diseminado a los ganglios linfáticos o grado 2 o 3 Cirugía combinada con radioterapia Estadios 1, 2 y 3 Quimioterapia o hormonoterapia Estadios 3 y 4 El estrés causado por la enfermedad se puede aliviar al participar en un grupo de apoyo, donde los integrantes comparten experiencias y problemas en común Medline Plus http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/000910.htm

El cirujano ginecológico Dr El cirujano ginecológico Dr. Ricardo Estapé, realizó hoy la primera histerectomía robótica con una sola incisión en el sur de la Florida en South Miami Hospital “Las pacientes suelen salir del quirófano en menos de una hora y del hospital al día siguiente”, dijo el Dr. Estapé. “Regresan a sus actividades normales en un par de semanas” See more at: http://baptisthealth.net/baptist-health- noticias/histerectomia-sin-cicatriz/#sthash.BvKP4D4q.dpuf

Tratamiento hormonal para preservar la fertilidad Acetato de medroxiprogesterona o acetato de megestrol a dosis de 200 a 800mg día y80 a 160mg/día respectivamente El tiempo promedio de respuesta se puede observar en 3 meses y la respuesta debe ser evaluada por medio de curetaje endometrial Si hay respuesta el tratamiento debe continuarse por 3 meses más. Si no hay respuesta debe realizarse tratamiento quirúrgico definitivo Las tasas de respuesta reportadas fueron de 76 y 79% en 2 revisiones La tasa de recurrencia oscila entre 11 y 50% Px con metástasis a distancia, principalmente pulmonar IMSS -478-11 : Guía de Referencia Rápida Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer De Endometrio

Braquiterapia Griego brachys - "cerca". También curiterapia Tx radioterapéutico donde isótopos radioactivos concolocación precisa de las fuentes de radiación directamente en el lugar del tumor Exposición a radiación de tejidos sanos más lejos es reducida Usada como Tx eficaz para el cáncer de cérvix, próstata, mama, piel entre otros sitios Se puede completar en menos tiempo que de otras técnicas de radioterapia Ayudar a reducir la probabilidad de que las células cancerosas sobreviva La mayoría de los pacientes son capaces de tolerar el procedimiento de braquiterapia muy bien Las tasas de curación de cáncer con la braquiterapia son comparables a la cirugía y la radioterapia externa, o mejoran cuando se utiliza en combinación con estas técnica Se asocia con un riesgo bajo de efectos adversos graves

Prevención: Actualmente no hay prueba específica, pero las Px con factores de riesgo deben recibir controles más estrictos Al iniciar la menopausia debemos informarlas sobre los riesgos y síntomas, con fuertes recomendaciones para reportar cualquier hemorragia o manchado (Diabetes, Estrogeno-terapia sin oposición, TamoxifenoCa mama) Px con riesgo de Ca Endometrial por HNPCC (Sx Lynch, hereditary nonpolyposis colorectal cancer) debe iniciar muestreo endometrial a los 35a Se puede ID Px con riesgo por tener familiares 1er o 2º grado con > de un Ca endometrial, colónico u ovárico Para estas Px la histerectomía profiláctica es buena alternativa, pues en un estudio (Schmeler et al, 2006) se redujo 100% el riesgo