NEUMONIA Y HOSPITALIZACIÓN A DOMICILIO ELENA COSSÍO ARRIBAS MIR MFYC HOSPITAL BIDASOA

INDICE Procedimiento en urgencias Escala Fine Criterios de aceptación en HAD Derivación según escala Fine Tto antibiótico Bibliografía

PROCEDIMIENTO EN URGENCIAS Anamnesis y exploración física Constantes: TA, FC, FR, sat O2, Tª Rx tórax Analítica: BQ + HG +/- coagulación. Gasometría arterial (si sat < 92%) Cultivo de esputo Hemocultivos SEAT Antigenuria para Legionella y neumococo. Cálculo de la escala FINE.

ESCALA FINE Clasifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo según su mortalidad, y se realiza una valoración pronóstica y por tanto decidir el lugar de tratamiento.

CRITERIOS PARA ACEPTACIÓN EN HAD 1- Cumplir los siguientes criterios: Escala Fine III Escala Fine II, si: Enf asociada no descompensada VIH 2- Aceptación del paciente ( se le debe informar del funcionamiento del SHAD) y tener un cuidador principal o familiar responsable. 3- Zona de cobertura: Irún y Hondarribia. 4- Realizar IC a SHAD: días laborables de 8:00 a 20:00 horas y los S, D y festivos de 8:00 a 14:00 horas llamando a la extensión 7712 (despacho) o al 888244 (móvil de guardia).

DERIVACIÓN SEGÚN LA ESCALA FINE *Domicilio: Fine I y II *Hospitalización a domicilio: Escala Fine III Escala Fine II si: Enf asociada, no descompensada (descritas en escala Fine) VIH

Hospitalización convencional: Escala Fine IV y V. Cualquier paciente independientemente del Fine que presente: Derrame pleural significativo Neumonía multilobar y/o cavitación Falta de respuesta tras 72 h de ATB EPOC descompensado ( FR > 30 rpm o PaO2 < 50mmHg o PaCO2 > 50mmHg) IRA (FR > 30 rpm o PaO2 < 60 mmHg) Insuficiencia renal crónica ( Cr > 2mg/dl) Insuf hepatocelular (Child > 5 puntos) Sospecha de aspiración; alcoholismo. Falta de apoyo familiar o problema psicosocial.

*Debe cumplir 1 criterio mayor o 3 menores. Ingreso en UCI (criterios de severidad ATS/IDSA 2007): Crit mayores: Insuf respiratoria grave que precisa VM Hipotensión grave (PAS < 90 mmHg) con oliguria o necesidad de Dopamina durante > 4 horas Crit menores: PAS < 90 mmHg (que requiere sueroterapia) FR ≥ 30 rpm Afectación multilobar ( 2 o más lóbulos) Confusión, desorientación Urea > 45mg/dl PaO2/FiO2 ≤ 250 mmHg Leucopenia<4000/mm3 Trombopenia < 100.000/mm3 Hipotermia *Debe cumplir 1 criterio mayor o 3 menores.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO en la NAC *Fine I y II (domicilio): Levofloxacino 500mg /12 h x 24-72h vo seguido de 500mg/24h, hasta completar 7-10 días. *Fine II con comorbilidad: Levofloxacino 500mg/12 h x 24-72 h v.o/i.v seguido de 500mg/24 h, hasta completar 7-10 días. Amoxi-clavulanico 875/125mg/8h o 2g/12h durante 7-10 días Amoxicilina 1g/8 h v.o 7-10 días + azitromicina 500mg/24h v.o 5 días si sospecha de neumonía atípica.

TTO ANTIBIÓTICO EN LA NAC Fine III: Levofloxacino 500mg/12 h x 24-72 h vo/iv seguido de 500mg/24 h hasta completar 7-10 días. Ceftriaxona 2g/24h iv (Terapia secuencial con Cefditoren 400mg/12h v.o. ) o Amoxicilina 1g/8h iv 7-10 días asociados a azitromicina 500mg/24h vo/iv 7 días. Fine IV y V (hospitalizacion): Ceftriaxona 2g/24 h iv asociado a azitromicina 500mg/24 h iv . Terapia secuencial con cefditoren 400/12h v.o + azitro/24h v.o hasta completar 7-10 días. Alternativa: Levofloxacino 500mg/12h x 24-72h vo/iv seguido de 500mg/24h, hasta completar 7-10 días.

SITUACIONES ESPECIALES NAC por anaerobios: Amoxi-clav 2g/8h iv, Clindamicina 900mg/8h iv o Ertapenem 1g/24h iv NAC por P. aeruginosa: Piperacilina-tazobactam 4/0’5 g/ 6h i.v o Cefepima 2g/12h o Imipenem 1g/8h o Meropenem 1-2g/8h + Levofloxacino 500mg/12h iv mínimo 14 días. Alérgicos a penicilina: levo 500mg/12h iv + amikacina 15mg/kg/24h iv 14 días.

Control Rx al mes NAC en Urgencias FINE Fine I y II sin comorbilidad Control en 24-48h por MAP Tto ambulatorio Fine II con comorbilidad y Fine III Criterios admisión HaD HaD tto oral o TADE Fine IV y V Hospitalización convencional Tras estabilización y cumplir criterios de admisión en HaD Control Rx al mes

Neumonía Nosocomial Neumonía adquirida a partir de las 48 h del ingreso hospitalario o durante los 10 días siguientes al alta de un hospital. Tipos: NN precoz: adquirida entre el 2 y 5º día de ingreso. Etiología similar a NAC. NN tardía: adquirida tras el 5º día de ingreso. Además de los gérmenes de la NAC, sospechar Pseudomona, Legionella, SARM.

Tto N nosocomial NN precoz: mismo tto que NAC NN tardía: Sin ATB previo de amplio espectro Piper/tazo 4/0’5 g/6h iv 7-21 días. Si gravedad, asociar amikacina 15mg/kg/24h iv. Con ATB previo de amplio espectro (uso previo de Tazocel) Meropenem 1g/8h iv 7-21 días. Si gravedad asociar amikacina 15mg/kg/24h. Si riesgo SARM asociar Vancomicina 1g/12h iv o Linezolid 600mg/12h iv Alérgicos a penicilina Gentamicina 5mg/kg/24h iv + aztreonam 1g/6h iv + Vancomicina 15mg/kg/12h iv o linezolid 600mg/12h iv

BIBLIOGRAFIA Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas del HUDonostia del 2012. http://www.fesemi.org/documentos/publicaciones/protocolos/protocolos-tade-completo.pdf http://www.urgenciasdonostia.org/M%C3%A9dicos/Protocolos.aspx

FIN