Adenocarcinoma infiltrante y dolor irruptivo Dra. María Martín Ureste. Oncología Médica. Hospital de Manises. Valencia Historia clínica Paciente varón de 83 años que es remitido a Oncología Médica tras el diagnóstico de un adenocarcinoma de recto para la valoración de opciones de tratamiento Antecedentes personales No alergias medicamentosas conocidas. HTA esencial en tratamiento. Fumador hasta hace 3 años de 80 paq/año Broncopatía crónica severa secundaria, en tratamiento con oxigenoterapia domiciliaria durante 24 horas al día Buen estado cognitivo con funcionalidad limitada por su insuficiencia respiratoria. Sale a la calle diariamente en compañía de su familia. Buen soporte familiar Enfermedad actual Consulta en junio de 2013 por un cuadro de varios meses de evolución de dolor perineal y rectorragias ocasionales, que son cada vez más frecuentes durante todo ese periodo Presenta pérdida de apetito y anhedonia que atribuye al malestar y el dolor mantenidos. Ha perdido por ello peso de forma significativa (13 kg en los últimos 2-3 meses) Exploración física: el paciente presenta un estado general conservado, con palidez cutáneo-mucosa Se realiza un tacto rectal en el que se palpa una induración rectal con restos en dedil de sangre roja Se realiza recto-colonoscopia: se objetiva a 5-6 cm de margen anal una masa excrecente, con grandes ulceraciones en superficie que ocupa 2/3 de la circunferencia y se extiende hasta 11 cm, pudiéndose franquear con el endoscopio No se aprecian otras lesiones Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Adenocarcinoma infiltrante y dolor irruptivo Dra. María Martín Ureste. Oncología Médica. Hospital de Manises. Valencia Proceso Oncológico (1) Se toman biopsias, con el resultado de adenocarcinoma infiltrante de recto G2 moderadamente diferenciado El estudio de extensión se completa con un TAC toraco- abdomino-pélvico, describe la existencia de tumoración de recto medio con signos de probable infiltración de la grasa del mesorrecto, así como de los ganglios en cadena rectal Existe un enfisema pulmonar severo con presencia de bronquiectasias cilíndricas bibasales. No se observan nódulos pulmonares sugestivos de metástasis. El hígado es de tamaño, morfología y atenuación normal. Diverticulosis de sigma Juicio diagnóstico: probable neoplasia de recto medio T3 N0-1 M0 Se solicita estudio local con RM, que no es posible realizar, ya que el paciente no tolera el decúbito prolongado necesario para ello, por su insuficiencia respiratoria Valorado el caso por cirugía se considera inoperable por la comorbilidad pulmonar Se remite, pues, a Oncología Médica para valoración de opciones de tratamiento. Se plantea la administración de tratamiento con radioterapia rectal, con intención radical Tratamiento concomitante con capecitabina. Tras una amplia información sobre la intención del tratamiento, la toxicidad potencial y la pauta del tratamiento, el paciente manifiesta su rechazo a recibir dicho tratamiento El paciente presenta una clara conciencia de su enfermedad y sus limitaciones. Se muestra muy colaborador y comunicativo. Comprende la potencial importancia de sus decisiones y expresa claramente sus deseos de obtener unos buenos cuidados continuos para conseguir el mejor control sintomático, de ahora en adelante Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Adenocarcinoma infiltrante y dolor irruptivo Dra. María Martín Ureste. Oncología Médica. Hospital de Manises. Valencia Proceso Oncológico (2) Entre el 18 julio y el 6 de septiembre 2013 recibe tratamiento con radioterapia, con una dosis de 64.8 Gy sobre tumor rectal + 45 Gy sobre ganglios pélvicos con buena tolerancia, sin toxicidad a destacar El TAC de evaluación (octubre 13) muestra la existencia de respuesta, con reducción de la pared del recto como signo de respuesta parcial y disminución del tamaño de las adenopatías en cadena rectal superior La valoración clínica corresponde con la radiológica. El paciente refiere mejoría clínica con desaparición de las molestias perineales Tras 2 meses (enero 2014) ingresa por cuadro de rectorragia severa por progresión de enfermedad, que precisa soporte transfusional. Tras la estabilización clínica recibe tratamiento con radioterapia hemostática(20 Gy), consiguiéndose el cese del sangrado No obstante, a pesar del buen control hemostático, presenta aumento de los síntomas locales y aparición de dolor perineal El estado general del paciente empeora con ello claramente, con PS 3, disminución de la funcionalidad, anorexia, pérdida de peso y debilidad generalizada. Inicia tratamiento analgésico con antiinflamatorios con escaso control, pautándose tratamiento con tramadol, sin conseguirse un control eficaz del dolor. El dolor lo describe de forma continua en la región pélvica , que empeora con la carga por lo que apenas puede mantenerse sentado unos minutos, con EVA 7 Además, presenta episodios de agudización, lacinantes, desencadenados por algunos movimientos y en ocasiones, de forma espontánea (dolor irruptivo). Estos episodios, que valora con EVA 9, generan un intenso sufrimiento Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Adenocarcinoma infiltrante y dolor irruptivo Dra. María Martín Ureste. Oncología Médica. Hospital de Manises. Valencia Tratamiento analgésico La micción, defecación y la contracción de la musculatura pélvica desencadena también este tipo de episodios por lo que confiesa tener gran temor a estas acciones El paciente se muestra triste y ansioso ante el deterioro de su calidad de vida El objetivo del tratamiento en este momento se centra en conseguir un buen control de los síntomas derivados de la progresión de enfermedad, sin más opciones de tratamiento específico oncológico (ha recibido dosis limitantes de radioterapia y rechaza frontalmente tratamiento con quimioterapia, incluso en monoterapia) Se inicia por ello tratamiento analgésico con opiáceos mayores El estado general del paciente mejora claramente, presentando un PS 1-2 Realiza de nuevo las actividades habituales a pesar de su limitación respiratoria funcional basal. Aumentan también el apetito y la ingesta. Reconoce que ha mejorado notablemente y se siente más seguro , porque como dice textualmente: “puede disponer de un salvavidas en cualquier momento” A pesar de ser conocedor de la situación de la progresión de su enfermedad y del pronóstico desfavorable de ello, manifiesta agradecido antes de salir de la consulta en la última visita que: “estas pastillitas le han dado de nuevo vida” Mejoría del dolor basal con: Oxicodona-Naloxona 40/20 cada 12 horas Buen control del dolor incidental: Fentanilo sublingual 200 μg Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Adenocarcinoma infiltrante y dolor irruptivo Dra. María Martín Ureste. Oncología Médica. Hospital de Manises. Valencia Conclusiones El dolor secundario a la afectación tumoral, es un síntoma constante en la evolución de la inmensa mayoría de los pacientes oncológicos, y repercute muy negativamente en su calidad de vida Los tumores que infiltran localmente estructuras anatómicas en profundidad (carcinoma de recto, carcinoma de cervix), generan un intenso dolor, con episodios frecuentes de dolor irruptivo El tratamiento de los síntomas derivados de la enfermedad desde su aparición (cuidados continuos), supone un aspecto de importancia capital en el manejo de nuestros pacientes, ya sea en paralelo con el tratamiento específico oncológico, o en etapas finales como objetivo único A ello se ha de dedicar el esfuerzo que sea necesario para lograr un buen control, ya que se trata de una parte importante del manejo integral de la enfermedad El dolor irruptivo es muy frecuente y conlleva la existencia de sufrimiento y afectación de todos los ámbitos de la vida del paciente. El tratamiento con Fentanilo se ha posicionado como tratamiento de elección El tratamiento con Fentanilo sublingual para el dolor irruptivo, es un tratamiento óptimo, ya que resulta eficaz y ofrece una gran comodidad y facilidad para su uso Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica

Adenocarcinoma infiltrante y dolor irruptivo Dra. María Martín Ureste. Oncología Médica. Hospital de Manises. Valencia Discusión El concepto de Cuidados Continuos en Oncología Médica: control de los síntomas adicionalmente a la terapia neoplásica Tipología de dolor que provocan los tumores con infiltración a estructuras anatómicas en profundidad (carcinoma de recto, carcinoma de cérvix,…) Estrategia analgésica a seguir ante un dolor basal y, al mismo tiempo, episodios de dolor irruptivo de alta intensidad. Utilidad de los opioides Elementos de la calidad de vida que más se ven afectados por los episodios de dolor irruptivo del paciente oncológico Ventajas que aporta Fentanilo sublingual por sus características farmacocinéticas: Absorción por la mucosa sublingual Velocidad de absorción y distribución Baja absorción intestinal Experiencias Clínicas en Dolor Irruptivo - Oncología Médica