ICTERICIA NEONATAL DRA SANDRA GRANADOS PEDIATRA NEONATOLOGA FUNDACION CARDIOVASCULAR TELEMEDICINA

IMPORTANCIA 40 – 60% ictericia RNAT 80 % RNPT 6 – 7mg/dl aparece tinte ictérico Daño SNC

OBJETIVOS ICTERICIA FISIOLOGICA HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLOGICA MANEJO

INCIDENCIA NIVELES DE BST > 72hrs INCIDENCIA >17mg/dl (>p95) >20mg/dl (>p98) severa en RNPT > 25mg/dl (>p99) severa > 30mg/dl EAB 8.1-10% 1 en 10 1 - 2 % 1 en 70 0.16% 1 en 700 0.032% 1 en 10.000 1 en 40.000 a 70.000 nacimientos

EFECTOS TOXICOS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA * Ingresa al cerebro cuando: - Aumenta su concentración plasmática - Libre en el plasma - No conjugada - Daño de la barrera hematoencefálica - Acidosis Respiratoria EAB es el efecto neurotóxico Crónico: Kernicterus

AAP examinar todos los RN antes de darlos de alta, asegurarse de que no tienen ictericia. Los mismos deben volver a ser examinados a los tres o cinco días de vida ya que éste es el momento en que los niveles de bilirrubinas son más elevados Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics. 2005

FISIOPATOLOGIA

Sistema retículo - endotelial BILIRRUBINA CONJUGADA CIRCULACION ENTEROHEPATICA BILIVERDINA BILIRRUBINA + Albúmina sérica Glucoronil transferasa BILIRRUBINA CONJUGADA

ICTERICIA FISIOLOGICA Vida media menor eritrocito > Número de eritrocitos x Kg Eritropoyesis ineficaz Circulación enterohepática (Flora intestinal motilidad baja) Conjugación alterada por glucoronil transferasa

Inmadurez del sistema enzimático del hígado. ICTERICA FISIOLOGICA Aparición 2° día 13 mg/dl en RNAT con leche de formula. 17 mg/dl en RNAT alimentados con leche materna. 15 mg/dl en RNPT alimentados con leche de fórmula. Inmadurez del sistema enzimático del hígado.

FACTORES DE RIESGO Lactancia materna Pérdida de peso > 5% RN Sexo masculino EG < 35 semanas Diabetes materna Cefalo-hematomas Raza oriental

ICTERICIA - LECHE MATERNA Ictericia “asociada” a la lactancia materna PRECOZ: Aparece en los primeros 3-4 días de vida Causa: menor ingesta que provoca el incremento en la circulación enterohepática Ictericia por lactancia materna TARDÍA: A partir del 4 día - Máximo a las 2 semanas. - Puede persistir hasta las 12 semanas Causa: Factores presentes en la leche que alteran el metabolismo de la bilirrubina

NO FISIOLOGICA < 24 horas superior a los 0,5 mg% por hora 5 mg% día > 15mg/dl en RNAT > 10mg/dl en RNPT Persistente después de 8 días RNAT y 14 días RNPT

ETIOLOGIA AUMENTO EN PRODUCCION Enfermedad hemolítica (Incompatibilidad ABO – Rh - Déficit G-6-PD Cefalohematomas o hemorragías Aumento en absorción intestinal Policitemia DISMINUCION EN LA ELIMINACION Defectos Enzimáticos Congénitos: - Déficit G-6-PD: Síndrome de Crigler- Najjar: Ictericia Familiar transitoria ( Síndrome de Lucey-Driscoll)

ENFERMEDAD HEMOLITICA Destrucción del GR Paso transplacentario de anticuerpos de madres aloinmunizadas por: * Incompatibilidad de Grupo sanguíneo ABO * Rh 20% embarazos: Incompatibilidad ABO 1/5 incompatibilidad ABO tienen hiperbilirrubinemia importante

ENFERMEDAD HEMOLITICA Dx: Grupo sanguíneo Madre y RN Ictericia precoz Ax familiares de enfermedad hemolítica CH: Anemia macrocítica Microesferocitos Reticulocitos 6% - Coombs directo (+): 40 – 50%

Factores de Riesgo Maternos Raza: Orientales America nativos Griegos Complicaciones embarazo: Diabetes Gestacional Incompatibilidad Rh – ABO - Uso de Oxitocina en trabajo de parto

Factores de Riesgo Perinatales Trauma Infecciones (TORCHS)

Factores de Riesgo Neonatales Prematurez Genéticos Policitemia Medicamentos Eritromicina Cloranfenicol Ceftriaxone - Baja ingesta de Leche materna (DHT)

Factores de riesgo para Hiperbilirrubinemia Severa MAYORES Ictericia antes de las 24 horas Bilirrubinas > p95 EG 35 – 36 semanas Incompatibilidad ABO – Rh Hermano/a recibió fototerapia Cefalohematoma – equimosis Lactancia materna exclusiva subóptima Asiáticos MENORES EG 37 -38 semanas Bilirrubinas p75 - 95 Ictericia antes de la salida Hermano/a ictérico Macrosómico o madre diabética Madre > 25 años Hombre The Jaundice Newborn in the ED: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008.

Recomendaciones APP EVALUACION Evaluación materna: ABO y Rh No disposición evaluación materna, o madre Rh negativo: Coombs directo de sangre de cordón Historia familiar posibilidad deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o enfermedad hemolítica, practicar laboratorios respectivos. Ictericia < 24 horas estudiarla Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564

Recomendaciones APP Todo RN seguimiento en consulta externa dentro de los primeros 2 o 3 días posteriores al alta. La presencia de orinas oscuras o heces claras debería ser evaluado con determinación de bilirrubina directa. Pediatrics. 1994 Oct. 94: 558-564

EXAMEN FISICO BST

EXAMEN FISICO Zona 1: 4 a 7 mg/dl; Zona 2: 5 a 8,5 mg/dl; Zona 5: > de 15 mg/dl. Adaptado de Kramer:AJDC 1069;118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329. Zonas de Kramer

SIGNOS HEMOLISIS: Palidez Hepato - esplenomegalia Edema generalizado (Hidrops Fetalis) Hipoglucemia Cefalohematomas Hemorragias internas Petequias y púrpuras = infección

SINTOMAS Vómitos Poca actividad Rechazo alimentación Apneas Inestabilidad térmica Taquipnea

Riesgos de Neurotoxicidad Prematurez Asfixia Sepsis Hipoalbuminemia Letargia Inestabilidad termica

Factores de Riesgo que alteran BHE Bajo peso al nacimiento Hipoglucemia Asfixia perinatal Acidosis metabólica Infecciones Hemólisis Hipotermia Hipoalbuminemia Drogas que compiten por la unión a albúmina Distrés respiratorio

Encefalopatía Aguda Hiperbilirrubinemica Letargia Pobre succión Alteración del tono (hipo – hipertonia) Llanto tono alto Opistotonos Fiebre Convulsiones Coma Muerte

Espasticidad asimétrica > 1 año: Movimientos anormales AGUDA Fase I (1-2 días): Pobre succión Estupor hipotonía Convulsiones Fase II (1 sem): Hipertonia Opistotonos Retrocolis Fiebre Fase III (> 1 sem): CRONICA Primer año: Hipotonía Espasticidad asimétrica > 1 año: Movimientos anormales Perdida auditiva neurosensorial Retraso motor Pediatrics. 2004

Kernicterus Coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina Complicación mas grave neonatal Pediatrics. 2004

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESARROLLO DEL KERNICTERUS Aumento de la Bilirrubina Alteración en la barrera hematoencefélica Disminución de la unión con la Albúmina

DIAGNOSTICO Miro

LABORATORIOS EN RN CON ICTERICIA CLINICA OBTENER Ictericia antes de las 24 horas BST Ictericia RN en fototerapia o BST aumentando p75 o sin explicación ABO – Rh – Coombs directo CH – reticulocitos – FSP BT – B.D – B.I (repetir en 4 – 24 horas dependiendo de velocidad de aumento) Considerar deficiencia de 6 GPD (blancos) BST cerca a exanguino transusión o no responde a fototerapia Reticulocitos 6 – GPD Albúmina Aumento de B. Directa Sepsis Ictericia después de 3 semanas Bilirrubinas – TSH - sepsis Pediatrics. 2004

Normograma (Identificación de RN en riesgo de tener valores > 95%) Pediatrics. 2005

NO SI Historia familiar de ictericia o hemolisis RNPT Policitemia Hemorragía Hemolisis pos natal Aumento de bilis Hipoxemia Acidosis Sepsis Hipoalbuminemia FACTORES DE RIESGO NO SI ZONA BAJA: SEGUIMIENTO INTERMEDIA BAJA: Bilis en 48 hrs +/- 4 INTERMEDIA ALTA: Bilis en 24 hrs +/- 4 ZONA ALTA: Bilis en 12 +/- 4 hrs. Considerar fototerapia ZONA BAJA: Seguimiento. Nueva valoración en 48 hrs INTERMEDIA BAJA: Bilis en 36 hrs +/- 4 INTERMEDIA ALTA: Bilis en 18 hrs +/- 4 ZONA ALTA: Bilis en 6 +/- 4 hrs. Fototerapia Pediatrics. 205

TRATAMIENTO

Prevención Tratar ictericia significativa como una emergencia médica No demorar fototerapia IMPORTANTE: Velocidad de incremento de BST: < 0.2mg/dl por hora Velocidad de disminución de BST: > 0.5-1mg/dl entre 4 – 6 horas

Fototerapia Convierte bilirrubina en forma soluble en agua que se excreta Fotooxidación: destrucción física de bilirrubina Fotoisomerización: Bilirrubina permanece igual pero con distinta conformación (Lumibilirrubina) TIPOS: 1. Luz Fluorescente: 6 a 12 uW/cm2 por nm. 2. Manta fibroptica: 50uW/cm2 nm

FOTOTERAPIA > 38 semanas 35-37 sem + FR 38 sem + FR/ 35- 37 sem Pediatrics. 2006

Exanguinotransfusión Remueve la bilirrubina y los anticuerpos de la circulación Mayor beneficio en RN con enfermedad hemolítica No se usa antes de fototerapia intensiva

Exanguinotransfusión > 35 sem EG Pediatrics. 2004

Recomendaciones APP Promover y apoyar lactancia materna Protocolos para identificación y evaluación de FR Medición de BST o TcB en 24 horas Estimación visual puede conducir a errores Interpretar niveles de acuerdo a la edad en horas Reconocer < 38 semanas + lactancia materna tienen > riesgo Evaluación de todos los niños antes del alta por riesgo de hiperbilirrubinemia severa Dar a padres información acerca del RN icterico Adecuado seguimiento en el momento del alta y evaluación del riesgo Tratar con FotoTx y exanguinotrasnfusión RN bilis > 25mg/dl = EMERGENCIA

Conclusiones Han disminuido los casos de ictericia por incompatibilidad Rh debido a la utilización profiláctica de inmunoglobulina Anti-D. La administración de fototerapia ha disminuido la práctica de exanguinotransfusión. Tanto la fototerapia como la exanguinotransfusión siguen siendo los pilares del tratamiento, aunque no están exentas de riesgos. El egreso precoz del hospital de los RN puede incrementar el riesgo de complicaciones debidas a ictericia temprana no detectada.

Bibliografia 1. Hyperbilirubinemia and Kernicterus. Steven M. Shapiro, MDa,T, Vinod K. Bhutani, MDb. Lois Johnson, MDc. Clin Perinatol 33 (2006) 387– 410 2. Phototherapy for Neonatal Jaundice. M. Jeffrey Maisels, M.B., B.Ch., and Antony F. McDonagh, Ph.D. The new england journal of medicine 3. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Arie L. Pediatrics. 2006 4. The jaundice Newborn in the Emergency Department: Prevention of Kernicterus. Pediatric Emergency Medecine. 2008 5. Management of neonatal hyperbilirubinemia: Pediatricians practices and educational needs. BMC Pediatrics. 2006 6. Risk factors for severe hyperbilirubinemia among Infants with Borderline Bilirubin Levels: A Nested Case – Control Study. The journal of Pediatrics. 2008 7. Total oxidant/ antioxidant status in jaundiced newborns before and after phototherapy. Journal de Pediatria. 2007.