ESTABLECIMIENTO DE UN PROTOCOLO DE MANEJO DEL DERRAME PLEURAL Mª Pilar Gallego Gómez Diego Pereira Boo Paulino García Benedito María Sánchez Pérez Leonor de Pablo Zurdo Eva Domínguez Mengod

OBJETIVOS DOCENTES.- Describir el algoritmo de manejo diagnóstico y terapéutico del derrame pleural (DP) y su implantación en colaboración con los diversos Servicios Clínicos Hospitalarios.

REVISIÓN DEL TEMA.- Situación actual: En nuestro medio (hospital terciario de la Comunidad de Madrid) no se dispone de un Servicio de Cirugía Torácica y se producía un considerable retraso en el manejo de la patología pleural, que rondaba una media de 5 días de espera.

REVISIÓN DEL TEMA.- Situación actual: retraso. Retraso en diagnóstico etiológico y tratamiento. Complicaciones por prolongado tiempo de espera: empeoramiento clínico, formación de tabiques, empiemas… Mayores tasas de fracaso terapéutico por retraso en drenaje. Más pacientes derivados a Cirugía Torácica. Mayor tiempo de estancia hospitalaria.

Derrame pleural complejo con presencia de tabiques en su interior

REVISIÓN DEL TEMA.- Se planteó la NECESIDAD de implantar un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo precoz del derrame pleural (DP). En la revisión de la literatura llama la atención la ausencia de guías consensuadas de manejo del DP.

REVISIÓN DEL TEMA.- Ventajas del catéter de drenaje de escaso calibre: Disponibilidad. Adecuada colocación (guiado por imagen) Posibilidad de uso en pacientes con alteraciones leves-moderadas de la coagulación. Mejor tolerancia del paciente (dolor y movilidad)

Paciente anticoagulado con derrame pleural e insuficiencia respiratoria, con clara mejoría en 30 min. Tras proceder al drenaje del DP mediante catéter pig-tail .

REVISIÓN DEL TEMA.- Se ha procedido a la elaboración de un protocolo diagnóstico y terapéutico de manejo del derrame pleural, teniendo en cuenta las guías británicas, americanas y de la SEPAR. Dicho protocolo se ha consensuado entre los Servicios de Urgencias, Neumología, UCI y Anestesia de nuestro hospital. Se ha realizado un estudio preliminar de manera prospectiva durante los primeros 6 meses desde su implantación.

Algoritmo.- DERRAME PLEURAL URGENCIAS Toracocentesis diagnóstica Trasudado Observación Drenar si clínicamente indicado DP maligno DP paraneumónico pH>7,2 LDH<10000 UI/l Glu > 2,2 mmol/l Cultivo - pH<7,2 LDH>10000 UI/l Glu < 2,2 mmol/l Cultivo -/+ Empiema Hemorrágico Drenaje Rx Intervencionista Tiempo de espera drenaje < 24h No Rx Derivación Cirugía Torácica hospital de referencia Algoritmo.-

Paciente con derrame pleural metastásico que precisó drenaje por insuficiencia respitatoria, con importante mejoría clínica tras la realización del mismo.

REVISIÓN DEL TEMA.-

REVISIÓN DEL TEMA.- Estudio preliminar llevado a cabo en pacientes ingresados en nuestro hospital durante el periodo Octubre/2009 – Marzo/2010. Seguimiento del paciente desde el momento de la inserción del catéter de drenaje hasta completa resolución del cuadro.

REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.- Drenajes pleurales = 44. Número de pacientes = 36. Tubo de drenaje de 8,5 F con/sin terapia intraluminal (fibrinolísis) Edad media = 64 años. Sexo = predominio varones 3:1.

REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.-

REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.- Tiempo medio de drenaje: 5 -10 días. Fracasos terapéuticos: 6 % Mayor tendencia a obstrucción del catéter de drenaje en el caso de empiemas. Empiema pleural

REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.- En 8 pacientes se procedió a recolocación o recambio por obstrucción del catéter de drenaje. % traslado por fracaso terapéutico: aproximadamente 6 % (empiemas) Mortalidad 16% (la mayoría por patología de base: pacientes post-quirúrgicos, oncológicos)

REVISIÓN DEL TEMA. Resultados.- Complicaciones de la inserción ESCASAS: neumotórax pequeños con buena tolerancia, mínimos hematomas de pared torácica. Fístula broncopleural: en una única paciente en tratamiento con fibrinolíticos se desarrolló fístula broncopleural, requiriendo decorticación por el Servicio de Cirugía Torácica.

REVISIÓN DEL TEMA.- Paciente anticoagulada con hemotórax postraumático loculado que tras proceder a drenaje del mismo se sospecha clínicamente fístula broncopleural.

REVISIÓN DEL TEMA.- En estudio tras administración de contraste por catéter pig-tail se evidencia Fístula Broncopleural como complicación del drenaje mediante catéter pig-tail. Podemos observar la introducción de contraste en espacio pleural y en ramas bronquiales de pequeño calibre.

CONCLUSIÓN.- Es precisa la implantación de protocolos de manejo del derrame pleural en relación con el resto de servicios hospitalarios con el fin de disminuir la morbi-mortalidad asociada al mismo. En nuestra opinión la utilización de catéteres de pequeño calibre es una opción válida para el manejo de estos pacientes, aunque se necesita una mayor casuística y estudios comparativos con drenaje convencional mediante tubo de tórax.

BIBLIOGRAFÍA.- Villena Garrido V. et al. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural. Arch. Bronconeumol. 2006; 42(7): 349 – 72. Horsley A. et al. Efficacy and complications of small-bore, wire-guided chest drains. Chest 2006; 130; 1857 – 1863. Davies C W H et al. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003; 58; ii18 – ii28. Akhan O. et al. Image-guided catheter drainage of infected pleural effusions. Diagn Interv Radiol 2007; 13:204 - 209. Keeling A. N. et al. Empyema and effusion: outcome of image-guided small-bore catheter drainage. Cardiovasc Intervent Radiol 2008; 31: 135 - 141. Klein J. S. et al. Interventional radiology of the chest: image-guided percutaneous drainage of pleural effusions, lung abscess, and pneumotorax. AJR 1995; 164: 581 – 588.