Evolución de los dispositivos Nulsen y Spitz 1949. sistema valvular con bola de acero Dos décadas después válvulas deslizables distales, válvulas distales.

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2 Evolución de los dispositivos Nulsen y Spitz 1949. sistema valvular con bola de acero Dos décadas después válvulas deslizables distales, válvulas distales programables, hasta los sistemas con válvulas distales por diafragma,

3 Diferentes tipos de dispositivos Que tengan efecto sifoneante. Son asociadas a hematoma, obstrucción, sobre drenaje, ventrículo plano y craniosinostosis. Un dispositivo que evite esto proveé mayor resistencia al flujo para

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5 Autor/añoDescripciónClaseResultados Kestle 2000Comparo diferentes presiones valvulares. Delta valve y Orbis sigma valv 344pts ISin claras ventajas de uno sobre otro Khan 2010Rol de ASD. 40pts asignados al azar con una válvula ASD o una válvula diferencial IISin sobredrenaje en grupo ASD, 2 pts con sobredrenaje en grupos no sifoneantes, hay mayor oclusión e infección. Sin significancia estadística. Jain 2000Comparación de 50 inserciones de válvula de presión diferencial y los flujos a través de las válvulas controladas por flujo IISin significancia estadística entre 2 grupos, alta incidencia de sobredrenaje en grupos de DPV y alta tasa de infección en los grupos de válvula delta. Linger 200327 niños con flujo control vs antisifoneante se comparo en el desarrollo de ventrículo aplanado ISin diferencia significativa entre el desarrollo del ventrículo aplanado. Se desarrollo en 6.25% de los sistemas antisifoneantes y en 9% de los sistemas controlados por flujo

6 Autor/añoDescripciónClaseResultados Pollack 1999377 pts sometidos a aplicación de válvula programable Codman Hakim vs válvula convencional IILa seguridad y eficacia no mostraron significativas diferencias estadísticas Davis 2000475pts colocación de VP vs Delta con función antisifoneante, o 2 válvulas de presión diferencial c/s función antisifoneante (Holter Hauser & HeyerShute) IISin diferencia significativa en la supervivencia a los 2 años 65% grupo Delta, 66% en grupo Holter Hasner, 64% en grupo Heyer Shute. Hatien 2012523pts, a 616 procedimientos valvulares con 2 años de seguimiento. Pacientes con válvulas programables comparadas con pacientes con válvulas no programables II5 años de supervivencia de la válvula para válvulas no programables (45.8%) fue significativamente mayor que para válvulas programables (19.8%) p=0.0001 Mc Girt 2007279 pts quienes vienen a colocación de procedimientos valvulares con una programable o no programable son evaluados para comparar el tiempo de disfunción IILas válvulas programables son asociadas con riesgos reducidos de revisiones valvulares (35 vs 54% con una p =0.010 y obstrucción proximal (12 vs 28% con una p=0.005

7 Autor/añoDescripciónClaseResultados Nottariani 2009253pts, procedimientos de derivación con programables vs no programables son evaluadas para determinar el tiempo de disfunción IISin diferencias significativas entre unas u otras. Warf 200590pts aleatorizados reciben Chhabra o Hakim Codman como tx primario. O después de una terceroventriculostomia IISin diferencia en ambos grupos respecto a la disfunción. migración. Infección o muerte Mangano 2005189pts,válvulas programables vs no programables fueron evaluadas en su disfunción o niveles de proteínas en LCR IILas válvulas programables tiene mayor tasa de disfunción 11.1% vs 0% en el otro grupo. Sin embargo no tenia un adecuado grupo control por lo que no es estadísticamente significativo Smely66 pts con Cordis orbis sigma val a 53 pts con Codman Holter ventriculoatrial IICodman Holter mayor cantidad de problemas en comparación al VP, 48.5% de los VP requirió una revisión, contra el 98.1% de las ventrículo atriales requirió una revisión.

8 Autor/añoDescripciónClaseResultados Gruber 198441pts, se evaluó el uso de un sistema ASD y su curso clínico IIIDisminuyen las disfunciones con el ASD es 4 veces menos frecuente la obstrucción del catéter. No se realizo análisis estadístico Kan 2007344pts, niños que se les colocan válvulas de diferentes presiones a 1 año de seguimiento que desarrollen ventrículo aplanado III23 pts desarrollaron slitlike ventricle, 10.8% con válvulas de presión diferencial, 10.8% con válvulas de presión 3.6% de pacientes con orbis sigma. Miranda 2011103 pts, tratamiento de pre términos con hidrocefalia post hemorrágica III42 episodios de obstrucción, las válvulas de presión media fueron asociados con mayor tasa de obstrucción que las de baja presión. Solo fue significativamente estadístico en pacientes con un peso >2000g Ramadwar 199728 pts Delta vs Heyer Shute multipurpose III69% delta, 53% de Heyer Shute requirieron revisión. Sin significancia por sesgo Robinson 2002158pts múltiples factores como adyuvantes a la disfunción IIISE disminuye la cantidad de revisión 72% a los 5 años en válvulas de presión baja contra 46% de falla en válvulas de presión media a los 5 años.

9 Conclusiones Hay evidencia insuficiente que demuestre una ventaja de un dispositivo a otro. Todas y cada una representan una opción terapéutica. Nivel I alto grado de certeza clínica Hay insuficiente evidencia para recomendar el uso de una válvula programable de otra no programable, ambas son opciones al tratamiento. Nivel II moderado grado de certeza clínica. Los dispositivos antisifonamiento son superiores en prevenir complicaciones de sobrevaciamiento

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11 Prevención de infección valvular La infección puede causar disfunción, así también la potencial loculación y cicatrización de los ventrículos; que incrementa la complexidad de la hidrocefalia de la paciente.

12 Importancia Incrementa el riesgo de convulsiones y retardo psicomotor El costo es de aproximadamente 50,000 por infección haciéndola la infección mas costosa relacionada a implantes.

13 Factores modificables Duración de la cirugía Experiencia del cirujano Personal en el quirófano Rasurado del pelo Antibióticos profilácticos sistémicos Antibióticos intratecales Irrigación de la herida Suturas impregnadas de antibióticos Doble guante.

14 Derivación impregnada de antibiótico Roger Bayston en 1977 catéteres de silastic impregnados. En el mercado están disponibles con la combinación de Rifampicina 0.054% Clindamicina 0.15% Previenen la colonización en 56 días in vitro, 127 in vivo.

15 Proceso de selección de la literatura

16 Autor/añoDescripciónClaseResultados Kandasamy 2011AmbiespectivoIIIAIS Redujo 7.9% la infección de la válvula, DI 30/581; nDI 155/1963 Eymann 2008RetrospectivoIIIAIS sin significancia estadística dispositivo impregnado DI 1/26, nDI 3/22 Aryan 2005RetrospectivoIIIAIS sin significancia estadística DI 1/31; nDI 7/46 Hayhurst 2008RetrospectivoIIIAIS sin significancia estadística. DI 21/214; nDI 8/77 Kan & Kestle 2007RetrospectivoIIIAIS sin significancia estadística. DI 4/80; nDI 7/80 Sciubba 2005RetrospectivaIIIAIS redujo la tasa de infección. DI 2/145; nDI 25/208

17 Meta análisis En un total de 2396 procedimientos en cuales un sistema estándar de colocación, fue colocado teniendo un total de 205 infecciones ocurrida (8.9%) En los dispositivos impregnados el total son 1078 procedimientos de los cuales ocurrieron un total de 59 infecciones (5.5%) El RR fue de 0.51 (95% CI 0,29-0.89; p <0.001)

18 Resultados de la sensibilidad del análisis No de Estudios grandesRR (95%)HeterogeneidadResultado Todos los estudios0.51 (0.29-0.89)41.5%Estadísticamente significativo 5 estudios0.52 (0.28-0.95)50.5%Estadísticamente significativo 4 estudios0.55 (0.29-1.05)56.5%No significativo 3 estudios0.52 (0.23-1.20)71%No significativo 2 estudios0.31 (0.06-1.75)82.1%No significativo

19 Número necesario a tratar Población asumida con tasa de infección (%) Numero de casos necesarios a tratar Número de infecciones evitadas por cada 1000 casos tratados con Dispositivos impregnados (IC 95%) 54124 (5-35) 8.62442 (6-60) 102149 (11-70) 12.51761 (14-88) 151473 (16-106)

20 Conclusiones El uso de dispositivos impregnados con antibióticos puede ser asociado a una reducción en la tasa de infecciones por derivación, comparado al equipo convencional. Nivel III. Grado incierto para la certeza clínica. Solo 2 de los 6 estudios demostraron disminución de la infección.