APENDICITIS EPIPLOICA: CAUSA DE ABDOMEN AGUDO QUE NO PRECISA CIRUGÍA. Mª Pilar Gallego Gómez María Sánchez Pérez Diego Pereira Boo Leonor de Pablo Zurdo Eva Domínguez Mengod Elizabeth Machota Blas

OBJETIVOS DOCENTES Mostrar los hallazgos radiológicos de la apendicitis epiploica y plantear el diagnóstico diferencial con otras entidades origen de abdomen agudo.

REVISIÓN DEL TEMA Apéndices epiploicos normales.- Saculaciones peritoneales que protruyen de la superficie serosa del colon donde se unen por un pedículo vascular. Formados por tejido adiposo y estructuras vasculares (1 – 2 arterias terminales y una vena) Aproximadamente 50-100 desde el ciego a la unión rectosigmoidea en dos raíces longitudinales : Anterior a la tenia libre Adyacente a la tenia omental sobre el borde posterolateral del colon ascendente, descendente y sigma. Apéndice epiploico Tenia libre

Apéndices epiploicos normales.- Hallazgos CT: Masa lobulada, pediculada, de grasa pericólica Longitud 0.5 – 5 cm., grosor 1 -2 cm. Baja atenuación (similar a la grasa subcutánea o retroperitoneal) Sólo visibles flotando en líquido ascítico o hemorragia.

Apendagitis epiploica. Etiología.- Torsión del apéndice epiploico  oclusión arterial o venosa  isquemia o infarto hemorrágico. Factores predisponentes: morfología pediculada, aporte vascular limitado, movilidad durante cambios posturales o ejercicio intenso. Otros factores de riesgo: cavidad peritoneal aumentada de tamaño por obesidad, ascitis, parto o cirugía reciente . Torsión e inflamación (apendagitis epiploica primaria) Hernia incarcerada Obstrucción intestinal Cuerpo extraño intraperitoneal

Apendagitis epiploica. Clínica.- Dolor abdominal agudo, inicio brusco, más frecuente en cuadrante inferior izquierdo. No cambio en hábito intestinal, puede asociar diarrea o estreñimiento. Mayoría no leucocitosis ni fiebre.

Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.- Lesión pericólica, oval, de densidad grasa y diámetro aproximado 1.5–3.5 cm.

Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.- Rodeada de un anillo de realce bien definido en relación con peritoneo visceral inflamado.

Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.- Importantes cambios inflamatorios con aumento de la densidad de la grasa mesentérica adyacente.

Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.- Localizado en el aspecto anterior o posterolateral de la superficie serosa del colon. Generalmente adyacente a colon sigmoide > colon descendente > colon ascendente.

Apendagitis epiploica. Hallazgos en la imagen CT.- Puede existir engrosamiento de la pared anterior del colon adyacente y compresión. Raramente se observa un punto hiperatenuante en el centro del apéndice inflamado (trombosis en la vena)

Apendagitis epiploica.Tratamiento.- Tratamiento conservador con antiinflamatorios, no suelen precisar antibióticos. Errores diagnósticos dan lugar a tratamientos (dietético y antibiótico), pruebas de laboratorio, cirugías e ingresos hospitalarios innecesarios.

Apendagitis epiploica. Evolución.- Proceso autolimitado. Duración menor de 10 días. Hallazgos CT pueden persistir hasta 6 meses. Rara evolución a: adhesión, obstrucción intestinal, invaginación, cuerpo extraño intraperitoneal, peritonitis y/o formación de abscesos. Apéndice infartado  necrosis grasa aséptica  lesión fibrótica o calcificada (unida a la serosa colónica o cuerpo extraño intraperitoneal).

Apendagitis epiploica. Diagnóstico diferencial.- Lesión grasa inflamatoria en un paciente con abdomen agudo: Apendagitis epiploica aguda. Infarto omental agudo. Procesos inflamatorios (diverticulitis, apendicitis) Mesenteritis esclerosante. Tumores primarios o metastásicos que envuelven mesocolon.

Diagnóstico diferencial.- Infarto Omental. Masa hiperatenuante heterogénea fundamentalmente de densidad grasa, sin realce postcontraste, bien delimitada, oval o triangular. Patrón de engrosamiento lineal concéntrico de la grasa entre la pared abdominal anterior y el colon ascendente/transverso.

Diagnóstico diferencial.- Infarto Omental. Localización típica en FID, profunda a músculo recto abdominal anterior, y, o anterior al colon transverso o anteromedial al colon ascendente .

Diagnóstico diferencial.- Infarto Omental. Poco frecuente por presencia de gran número de colaterales vasculares. Etiología: torsión, insuficiencia venosa secundaria a traumatismo o trombosis de venas omentales. Factores de riesgo: obesidad, hiperactividad, insuficiencia cardiaca congestiva, tratamiento con digital, traumatismo abdominal y cirugía abdominal reciente.

Diagnóstico diferencial.- Infarto Omental. Ausencia de anillo hiperdenso periférico. Lesión de mayor tamaño que apendagitis epiploica y generalmente próxima a ciego o colon ascendente. No suele asociar engrosamiento de la pared intestinal.

Diagnóstico diferencial.- Diverticulitis Aguda. Divertículos en segmento colónico afecto ( ) . Engrosamiento segmentario de la pared del colon adyacente > 5cm.

Diagnóstico diferencial.- Diverticulitis Aguda. Típicamente en colon descendente o sigmoide (cualquier localización donde existan divertículos)

Diagnóstico diferencial.- Diverticulitis Aguda. Cambios inflamatorios con engrosamiento de la grasa pericólica, aire extraluminal, colección líquida o absceso.

Diagnóstico diferencial.- Mesenteritis esclerosante. Masa de gran tamaño localizada en la raíz del mesenterio. Bien definida con densidad tejido blando y áreas de densidad grasa / mal definida de densidad elevada.

Diagnóstico diferencial.- Mesenteritis Esclerosante. Alrededor de los vasos mesentéricos sin desplazarlos, signo característico de anillo graso perivascular( )

Diagnóstico diferencial.- Mesenteritis Esclerosante. Próximo a la pared del colon, no adyacente. No causa abdomen agudo. No borde ni área central focal hiperdensa

Diagnóstico diferencial.- Apendicitis Aguda. Apéndice dilatado (diámetro > 6 mm.) pared engrosada con realce homogéneo. Puede tener contenido (líquido o debris)

Diagnóstico diferencial.- Apendicitis Aguda. Presencia de apendicolito 25 - 40%. Grado variable de estriación de la grasa periapendicular. Puede existir engrosamiento del ápex cecal.

CONCLUSIONES.- Los hallazgos radiológicos mediante CT de la apendicitis epiploica son generalmente diagnósticos y pueden, en ocasiones, evitar cirugías innecesarias.

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