Estudios de imagen en la neumonía de mala evolución

Estudios de imagen en la neumonía de mala evolución (I): CONSIDERACIONES GENERALES: Tras iniciar el tratamiento para la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se debe hacer seguimiento del paciente con Rx de tórax hasta que alcance la normalidad o la apariencia radiográfica basal antes de que comenzara el cuadro. El estudio de seguimiento de la evolución radiográfica en las neumonías, cuando la evolución clínica es adecuada, no es obligado para indicar un tratamiento secuencial o para el alta hospitalaria, y es suficiente con un control a las 4 semanas del alta. En una neumonía progresiva el deterioro clínico y la extensión de la imagen radiográfica puede aparecer incluso antes de las 72 h del inicio del tratamiento. En la neumonía que no responde, la radiografía simple de tórax puede mostrar un derrame pleural, la aparición de la cavitación o de nuevos infiltrados. Aunque una consolidación lobar es sugestiva de neumonía bacteriana, no se puede diferenciar por la apariencia radiológica entre una neumonía bacteriana y una no bacteriana. En pacientes en los que las alteraciones radiográficas no se resuelven en el espacio de tiempo esperado, sobre todo si el cuadro clínico es grave, puede estar indicado realizar otras pruebas, como una TC y/o una broncoscopia.

Estudios de imagen en la neumonía de mala evolución (II): RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: Método de imagen inicial para la evaluación de pacientes con sospecha de neumonía. Se usa para: Confirmar o excluir el diagnóstico de neumonía. Realizar diagnóstico diferencial con otras entidades. Evaluar complicaciones de la neumonía que puedan provocar una mala evolución. Monitorizar la respuesta al tratamiento en el seguimiento.

Estudios de imagen en la neumonía de mala evolución (III): Tomografía computarizada (TC): La TC, particularmente la de alta resolución (TCAR), es la técnica de imagen indicada para valorar el fallo del tratamiento ante una supuesta neumonía. La TC es útil cuando la radiografía de tórax es inespecífica y sirve para descartar alteraciones subyacentes o complicaciones. Es particularmente útil cuando las radiografías son normales en pacientes con alta sospecha clínica de neumonía, y en pacientes inmunocomprometidos en los que el diagnóstico temprano es importante. También es mandatorio el uso de TC en casos de infiltrados persistentes o recurrentes. Comparado con la Rx de tórax convencional, la TC permite una mejor detección de alteraciones parenquimatosas, incluido enfisema, enfermedad del espacio aéreo, enfermedad intersticial y nódulos. También la TC permite detectar focos de infección secuestrados (empiema, absceso), así como alteraciones de la pleura y del mediastino. La TCAR nos brinda información sobre el patrón, distribución y actividad de la enfermedad. La TCAR es útil en el diagnóstico diferencial entre la etiología infecciosa y no infecciosa. En un estudio (Tomiyama et al) sobre la utilidad de la TCAR en la enfermedad aguda parenquimatosa pulmonar, se encontró que mediante esta técnica se clasifican de forma correcta (etiología infecciosa o no infecciosa) el 90% de los casos. La TC puede servir de guía a la hora de elegir áreas apropiadas para realizar biopsia en caso necesario.

Estudios de imagen en la neumonía de mala evolución (IV): Los hallazgos de la TC pulmonar pueden ser característicos –aunque no patognomónicos- de algunos microorganismos, pudiendo así apoyar la sospecha diagnóstica etiológica: Imágenes nodulares con el signo del halo, una zona de hipoatenuación alrededor del nódulo, es sugestivo de aspergilosis pulmonar o mucor. También se han descrito imágenes nodulares de apariencia similar en Candida, citomegalovirus, granulomatosis de Wegener, sarcoma de Kaposi y metástasis hemorrágicas. P. carinii muestran como hallazgo característico la opacidad del vidrio deslustrado o imágenes de afectación intersticial. Las infecciones bacterianas con imágenes de nódulos o masas múltiples con o sin cavitación pueden estar causadas por Nocardia spp., Mycobacterium tuberculosis o fiebre Q. Los infiltrados difusos intersticiales o mixtos pueden deberse a virus o Mycoplasma pneumoniae.

Estudios de imagen en la neumonía de mala evolución (V): OTROS MÉTODOS DE ESTUDIO: Otros estudios de imagen se realizan según la sospecha inicial, como la Angio-TC o la gammagrafía de ventilación perfusión para descartar el embolismo pulmonar, que debe sospecharse en ausencia de hallazgos de microorganismos y en pacientes con factores de riesgo. La punción aspiración transtorácica guiada por TC o ecografía se ha usado para la evaluación de supuestas neoplasias así como para la investigación de infiltrados pulmonares en huéspedes inmunocomprometidos.