Digoxina y Taquicardia Fetal

Indicaciones Terapéuticas de la Digoxina Insuficiencia cardiaca congestiva: Efecto inotrópico (+): ↑ la fuerza y velocidad de contracción del miocardio Arritmias cardiacas: Aleteo ventricular, Fibrilación auricular, Taquicardia paroxística supraventricular: Efecto cronotrópico (-):  velocidad de conducción y prolonga el periodo refractario

Características Farmacocinéticas ABSORCIÓN: Intestino delgado Alimentos pH Biodisponibilidad ABSORCIÓN: Se absorbe en intestino delgado, mediante un proceso pasivo, no saturable. La ausencia o presencia de alimentos modifica la biodisponibilidad en velocidad, aunque no la BD en magnitud. Hay un estudio, en la que la digoxina se administró junto con altas dosis de fibra y sí se vió una disminución de la absorción de digoxina. El pH no afecta aparentemente la absorción de Digoxina, aunque sí se ve modificada en pacientes con malabsorción, no se modifica con gastrectomía parcial o bypass yeyunal. La BD de las formas orales sólidas es de aproximadamente del 70%. Por tanto, para pasar de la vía IV a la vía oral, se ha de incrementar un 30% la dosis para mAntener las mismas concentraciones. El tmáx de las formas orales sólidas es de 1-2h.

DISTRIBUCIÓN: METABOLISMO: No se distribuye en tej. Adiposo Barrera hematoencefálica y placenta Vd= 6-7L/kg peso corporal total Coeficiente distribución= 5-8L/kg Electrolitos: K+ Fijación a proteínas plasmáticas: 20-30% Tracto gastrointestinal hidrólisis ácida→ metabolitos activos reducción bact intestinales→ metab inactivos DISTRIBUCIÓN: La Digoxina no se distribuye a tej. Adiposo, por lo que la dosificación se realiza en función de la masa corporal magra. Atraviesa rápidamente la Barrera hematoencefálica y la placenta. El Volumen de distribución es muy elevado, debido a que se fija a las proteínas tisulares, especialmente al músculo esquéletico, seguido de miocardio, riñón, hígado e intestino delgado. Los recién nacidos presentan una disminución del Vd y Cl. En los niños hasta los 5 años, el Cl y Vd está aumentado, edad a partir de la cual, disminuyen gradulamente hasta llegar a la pubertad. Los pacientes con IR presentan Vd menores (4-5L/kg peso). Los lugares de unión al músculo esquelético están aumentados en el hipertirodismo y disminuidos en el hipotiroidismo. Los electrolitos influyen en la distribución de la Digoxina, particularmente el Potasio: la hipocaliemia aumenta su distribución. METABOLISMO: La Digoxina presenta considerable metabolismo gastrointestinal, bien por hidrólisis ácida en el estómago o bien por reducción de las bacterias intestinales. Tras la hidrólisis se obtienen metabolitos activos que sufren posterior oxidación y conjugación en hígado, mientras que por acción de la flora intestinal, se obtienen metabolitos prácticamente inactivos.

ELIMINACIÓN Eliminación orina (70-80%) forma inalterada t1/2=30-40h (IR t1/2= 80-140h) Fracción dosis eliminable mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal es inapreciable

Factores que modifican la Farmacocinética de Digoxina INSUFICIENCIA RENAL (Cl, Vd) EDADES EXTREMAS: ANCIANOS (Cl, Vd) NIÑOS (↑Cl, ↑Vd) ALTERACIONES DEL TIROIDES: HIPOTIROIDISMO (Cl, Vd) HIPERTIROIDISMO (↑Cl, ↑Vd) INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS HIPOCALIEMIA (Cl) SÍNDROMES MALABSORCIÓN INTESTINAL. RADIACIONES EN EL ABDOMEN

Parámetros cinéticos de Digoxina en función de la edad

Embarazo DISMINUCIÓN DE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL: ↑ absorción de fármacos poco solubles  absorción de sustancias con metabolismo en intestino ↓ ALBÚMINA PLASMÁTICA Y ↑GLICOPROTEÍNAS: La fracción libre de fármacos ácidos puede aumentar (diazepam, difenilhidantoína, valproato) y disminuir los básicos INCREMENTO Vd INCREMENTO DEL FLUJO RENAL: ↑ eliminación de fármacos polares (Aminoglucósidos) ↑ filtración glomerular: ↓ concentración de Litio y Digoxina -El embarazo se acompaña de acusados cambios fisiológicos que pueden modificar la farmacocinética de los fármacos. -

Fármacos que presentan Interacciones FC con Digoxina I ABSORCIÓN Alteración motilidad gastrointestinal (Propantelina, Metoclopramida) Modificación de la disolución (Antiácidos) Adsorción física (Colestiramina) Alteración pared intestinal (Neomicina, Sulfasalazina, Citostáticos) Modificación de la Flora bacteriana intestinal (Tetraciclina, Macrólidos) UNIÓN A PROTEÍNAS (Heparina)

Fármacos que presentan Interacciones FC con Digoxina II ELIMINACIÓN: Inductores enzimáticos (Rifampicina, Fenitoína) Antiarrítmicos (Quinidina, Amiodarona, Propafenona, Flecainida, Disopiramida) Antagonistas del Calcio (Verapamilo, Nifedipina, Diltiazem) Diuréticos (Espironolactona, Triamtereno, Amilorida) Ciclosporina

Intervalos terapéuticos de Digoxina Adultos: 0,8-2 ng/ml Condiciones especiales: Neonatos y niños: 1,1-1,7 ng/ml Fibrilación auricular: 2-4 ng/ml Embarazadas: 0,8-1,4 ng/ml El modelo farmacoestadístico que describe el comportamiento de la Digoxina en el organismo es un modelo bi-tricompartimental, con una disociación entre el nivel plasmático y efecto farmacológico de 6-8 horas, que es la duración del periodo distributivo. Esto explica el porqué de las diferencias en el tmax entre las diferentes vías de administración.

Taquicardia supraventricular fetal (SVT) FCF210 lpm ↑ la Presión venosa Fallo cardiaco congestivo Marcadores Ecografías de la progresión clínica que preceden a la muerte fetal: Cardiomegalia Dilatación venas fetales Edema placenta,… Terapia intrauterina reducir la mortalidad fetal < 5-10% La Taquicardia supraventricular fetal crónica , con ritmos cardiacos superiores a 210 lpm puede incrementar la Presión venosa y producir un fallo cardiaco congestivo. La terapia intrauterina es importante ya que, puede reducir la mortalidad fetal por debajo de un 5-10%. La Digoxina ha sido ampliamente aceptada como 1ª línea de tto

¿Tratamiento de elección en SVT? Digoxina Primera línea: Agentes de segunda línea: PROPANOLOL (clase II) AMIODARONA, SOTALOL (clase III) FLECAINIDA (clase Ic): Gran Biodisponibilidad maternal y fetal Restaura el ritmo sinusal en 43-85% de los fetos con hydrops y en 100% de los fetos no hydrops Dosis= 100mg/8-6h Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19:158-164 La Digoxina ha sido ampliamente aceptada como terapia de elección. Varios antiarrítmicos han sido utilizados como tratamiento de segunda línea de la taquicardia supraventricular fetal. La Flecainida disminuye la conducción cardiaca y es utilizada en el tratamiento de las arritmias auriculares, ventriculares y auriculo-ventriculares. La excelente biodisponibilidad maternal y fetal, incluso en presencia de hydrops fetal, puede hacer de la Flecainida una atractiva opción terapéutica para el tto de la taquicardia fetal supraventricular. Muchos investigadores han utilizado safisfactoriamente la flecainida para el tto de la taquicardia fetal supraventricular, alcanzando la restauración del ritmo sinusal en el 43-85% de los fetos hidrópicos y en todos los no hidrópicos.

Presentación del caso Motivo principal ingreso: Mujer de 39 años, 74 kg peso, talla 1,60 m, gestante de 28 semanas que acude a urgencias para estudio de arritmia fetal remitida por la matrona. Antecedentes personales: Apendicectomizada e intervenida de menisco. No DM. No HTA. No hábitos tóxicos. Alergia a pirazolonas. Antecedentes familiares: Profesora.Marido:40 años, agricultor. Padre: carcinoma colon, ACV. Madre: AP sin interés. Historia médica actual: Asintomática. Examen físico: No dinámica. No genitorragia.FCF(+). Se aprecian alteraciones en la FCF. Cardiovascular, Renal, Respiratorio, Hemoterapia, Hepatopatías Normal. Medicación: Ninguna

Bioquímica: Hematología: Resultados analíticos Bioquímica: Hematología: Glucosa 107,2 mg/dl Leucocitos 8,6 x 103 /mcL Urea 10,7 mg/dl Hematíes 4 x 106 /mcL Creatinina 0,7mg/dl Hemoglobina 12,6 g/dl Proteínas totales 6,2 g/dl Hematocrito 38,2 % Sodio en sangre 135 meq/L VCM 95,5 fL Potasio en sangre 3,8 meq/L Plaquetas 294.000/mcL Bilirrubina total 0,6 mg/dl Neutrófilos 79,3% GOT 15,9 UI/l Linfocitos 13,8% GPT 17,5 UI/l Monocitos 5% LDH 152 UI/l Eosinófilos 1,8% CK 63,9 UI/l Basófilos 0,1% Hemostasia: Tiempo de protrombina 12,5 seg Indice Quick 87,6% Fibrinógeno: 424,3 mg/dL APTT 26,9 seg

Evolución del paciente Evolución Tratamiento Día 0 (6/4/04) Taquicardia fetal. FCF: 180-190 lpm. No ICC. Cr=0,68mg/dl; K+=4,3 meq/L. GOT=15,9 UI/ml GPT=17,5 UI/ml Digoxinemia= 1,13 ng/mL ECG: Ritmo sinusal 80 lpm. Conducción AV normal. Despolarización ventricular normal. FCF >200 lpm. Arrítmico. Digoxinemia= 0,86ng/mL FCF:140 lpm. Arritmica Digoxinemia= 1,17ng/mL FCF >200 lpm. Ausencia signos de ICC FCF= 200 lpm. Taquicardia fetal. Diazepam 5 mg/24h comp Digoxina 0,25 mg/6h comp Digoxina 0,25 mg/12h Hierro II sulfato/24h Almagato 1 sobre/24h Flecainida 100 mg/12h Celestone IM 1ª dosis Flecainida 100 mg/8h Celestone IM 2ª dosis Se suspende Almagato Día 2 (8/4/04) Diazepam 5 mg comp/24h Digoxina Día 7 (13/04/04) Día 10 (16/4/04) Día 12 (18/4/04)

Evolución del paciente Evolución Tratamiento Digoxinemia= 1,1 ng/mL Eco-cardio: Ausencia de signos de insuficiencia. No malformaciones asociadas. Taquicardia supraventricular conducción 1/1. Digoxinemia= 1 ng/mL Arrítmica. FCF(+) ECG: Ritmo sinusal. Conducción AV normal. Repolarización con signos de acción farmacológica. Cr=0,68mg/dl. K+=4,3 meq/L. Digoxinemia= 1,13 ng/mL FCF: 120-130 lpm. Exploración cardiopulmonar normal. Visión borrosa y parestesias secundarias a Flecainida. Clínica de esofagitis por reflujo. Cr=0,7mg/dl. K+= 4meq/L. GOT=20,2UI/ml GPT=23,9UI/ml Digoxinemia= 1,42 ng/ml FCF:136 lpm Digoxinemia= 0,74 ng/ml Sensación de náuseas y malestar los días que toma 2 comp de Digoxina. Se suspende Diazepam 5mg comp Flecainida 150mg/8h comp Flecainida 100mg/8h oral Pantoprazol 40mg/24h comp Digoxina 0,25mg/24h: L X V D Digoxina 0,25mg/12h: M J S Día 19 (23/4/04) Día 31 (5/5/04) Día 44 (18/5/04) Día 57 (31/5/04) Día 65 (8/6/04)

S No procede O Cp de digoxina es superior al intervalo terapéutico (0,8-1,4 ng/ml) A En embarazo la cinética de Digoxina está alterada, por lo que, no se alcanzan niveles en ámbito terapéutico con las dosis habituales en adultos. La dosis administrada se considera adecuada a su situación fisiológica. Los electrolitos (K+ en sangre) y la creatinina plasmática no se han modificado sustancialmente para justificar una variación de la digoxinemia. Se descartan interacciones con otros medicamentos que pudieran elevar la Cp. No aparecen síntomas de intoxicación (ECG: normal). FCF que se encuentra estabilizada. P AJUSTE INDIVIDUALIZADO: Nueva pauta de Digoxina 0,25 mg/24h LXVD y 0,25mg/12h MJS.