Traumatismo de cráneo Roberto Jabornisky Hospital Juan Pablo II Corrientes

Frecuencia de órganos lesionados en el Registro de Trauma Pediátrico Porc % Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.

Mortalidad (en TEC graves): Datos Incidencia 54% en RTP Mortalidad (en TEC graves): 25 a 52% Morbilidad: 29% Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.

Distribución de los pacientes según la gravedad Datos Distribución de los pacientes según la gravedad Registro de Trauma Pediátrico. Fases 1 y 2. Inón y cols. Manual del Curso AITP. 3era ed.

Fisiopatología

Lesión primaria: focal o difusa. contusión. hematoma extradural. hematoma subdural. hemorragia subaracnoidea. lesión axonal difusa. Pueden ser por acción directa (por golpe) o por acción indirecta (por contragolpe).

Mecanismos de injuria Injuria secundaria. Las neuronas que no hayan sufrido daño irreversible al momento del impacto necesitan un adecuado aporte de O2 y nutrientes para su recuperación. Insultos secundarios en esta fase pueden causar mas daño e inhibir la recuperación neuronal. Eventos sistémicos Eventos intracerebrales

Requerimientos del encéfalo FSC PAM O2 PIC PPC = PAM - PIC Glucemia

Lesión secundaria: A) Sistémica: - hipotensión arterial. - hipoxemia. - hipercapnia. - anemia. - hipertermia. - hiponatremia. - hiper/hipoglucemia. - acidosis. - SRIS.

Lesión secundaria: B) Intracraneana: - HTE. - vasoespasmo. - convulsiones. - edema cerebral. - hiperhemia.

Hipotensión, hipoxia y evolución Insulto secundario producido antes de la llegada al hospital Insulto Número de % del total Evolución (%) secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción Total 717 100 43 20.2 36.8 Ninguno 308 43 53.9 19.2 26.9 Hipoxia 161 22.4 50.3 21.7 28 Hipotensión 82 11.4 32.9 17.1 50 Ambos 166 23.2 20.5 22.3 57.2 Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993

Hipotensión, hipoxia y evolución Insulto secundario producido a la llegada al hospital Insulto Número de % del total Evolución (%) secundaria pacientes de pacientes B / M S / V Defunción Total 699 100 42.9 20.5 36.6 Ninguno 456 65.2 51.1 21.9 27 Hipoxia 78 11.2 44.9 21.8 33.3 Hipotensión 113 16.2 25.7 14.1 60.2 Ambos 52 7.4 5.8 19.2 75 Chesnut R , et al J of Trauma; 34 : 216 1993

Factores que afectan el FSC Flujo Sanguíneo Cerebral Hipertermia Dolor Hipoventilación Hipoxemia Hto bajo Flujo Sanguíneo Cerebral Hipotermia Hiperventilación Hipotensión

ALGUNAS DEFINICIONES... PIC HTE PPC= TAM-PIC FSC (HIPERHEMIA-ISQUEMIA) LEY DE MONRO-KELLY “...cavidad ocupada por el encéfalo, el LCR y por sangre (contenida en los vasos sanguíneos) y cualquier aumento de volumen dentro de la misma tiene que realizarse a expensas de uno de los componentes...”

¿Qué hacemos? Aplicamos el método de la Atención Inicial

Posición Cuidado de columna cervical (en todo traumatismo de cráneo subyace una lesión de columna) No interrumpa el drenaje venoso Cuidado con los collares cervicales Evite la posición de Trendelenburg y las ( vías venosas centrales yugulares/subclavias )

atlas odontoides Randall C. Wetzel. Picu Text book http://www.pedsCCM.org atlas odontoides

Vía aérea Ver si está suficiente o insuficiente Se debe administrar O2 a toda víctima de traumatizada Ver si está suficiente o insuficiente Los pacientes con GCS de 8 o menos requieren intubación endotraqueal. Randall C. Wetzel. Picu Text bookhttp://www.pedsCCM.org

Errores

Regulación de la Resistencia Cerebral Vascular FSC Normal 50 - 100 ml / min PAM (mmHg) PaCO2 (mmHg) Normal 60 - 150 mmHg Normal 30 - 50 mmHg Rogers (1996) Textbook of Pediatric Intensive Care pp. 648 - 651

Flujo sanguíneo cerebral FSC pre- hiperventilación FSC post-hiperventilación Skippen et al:Crit Care Med 1997; 25:1402-1409

Flujo sanguíneo cerebral post TEC FORBES ML Principles and Practice of Pediatric Neurosurgery 1999 pp 861-878

Hemodinamia cerebral en el TEC grave Martin et al, J.Neurosurg. 1997; 87:9-19

% Variación Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42: 32-37 1997

PPC = PAM - PIC Circulación Mantener la Presión de Perfusión Cerebral Número de Episodios Hipotensivos en las primeras 24 hrs luego del TEC Kokoska et al. (1998), Journal of Pediatric Surgery, 33(2)

Dopamina Unterberg A , et al J Trauma Suppl; 42: 32-37 1997

Segundo examen Mini - examen neurológico (M.E.N.) Pupilas Escala de Glasgow Sensibilidad y motilidad

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Niño Lactante Apertura ocular Espontánea Espontánea 4 A estímulos verbales A estímulos verbales 3 Sólo al dolor Sólo al dolor 2 Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1 Respuesta verbal Orientada, apropiada Balbucea 5 Confusa Llanto irritable 4 Palabras inapropiadas Llora ante el dolor 3 Palabras incomprensibles Se queja ante el dolor 2 Respuesta motora Obedece órdenes Se mueve con propósito 6 Localiza el estímulo doloroso Se aleja si lo tocan 5 Se aleja en respuesta al dolor Se aleja en respuesta al dolor 4 Respuesta flexora al dolor Rigidez de decorticación (flexión) 3 en respuesta al dolor Respuesta extensora al dolor Rigidez de descerebración (extensión) 2 Ausencia de respuesta Ausencia de respuesta 1

CATEGORIZACION CLINICA SEGÚN GCS: LEVE: 14-15 MODERADO: 9-13 GRAVE: 3-8

Internación en UCIP y realización de TAC. TEC MODERADO Y SEVERO: Internación en UCIP y realización de TAC. TEC LEVE: Valorar factores de riesgo: - Pérdida de conocimiento. - Vómitos. - Cefalea intensa. - Progresión de los síntomas. - Fuerza traumática intensa (accidentes automovilísticos, caída de altura). - Fractura de cráneo.

Errores Errores más frecuentes en la Atención del Paciente Pediátrico Politraumatizado Errores del Sistema de Trauma

Tratamiento de la Hipertensión Endocraneana

Lesión mecánica primaria y lesión e injuria hipóxico isquémica secundaria Inflamación: Vasoreactividad Trombosis Neutrófilos Ca+ ATP Lactato Acidosis Glucosa NMDA O Edema Glutamato Ciclooxigenasa Lipoxigenasa Ácido Araquidónico Leucotrieno Tromboxano Prostaglandina Fluídos

Terapia Hiperosmolar Meta: Sodio 145-155 mmol/L Sodio: Cuadrado ICP: círculo Qureshi et al. (1998) Critical Care Medicine, 26(3)

Inflamación en el TEC BELL MJ, Acta Neurochir 1997;70:96-97

Algoritmo de tratamiento del TEC                                                                                                                                                                                      Algoritmo de tratamiento del TEC Pediatric Critical Care Medicine: Volume 4(3) SUPPLEMENT July 2003 pp S65-S67

Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneo Paciente entre 2 años y 20 años con TMC consulta El médico estabiliza, de ser necesario al paciente, realiza la HC y el EF Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos: Trauma múltiple O Lesión cervical sospechada o conocida O Lesión neurológica preexistente O Diátesis hemorrágica O Sospecha de TEC intencional O Barrera de idioma entre paciente y/o padres y médico O Presencia de drogas o alcohol No Sí

Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneo Tiene el paciente alguno de los siguientes puntos: No Sí ¿Tiene el paciente anormalidades en el examen del cráneo u de los ojos, y/o el examen neurológico fue anormal Salga del algoritmo para realizar un apropiado manejo individual IC con especialista O TAC O derivación a centro capacitado Sí No ¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia? Sí No Opción entre observación e imágenes

Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneo ¿Hay una historia de pérdida leve de la conciencia? No Sí Opción entre observación e imágenes (discusión entre médico y padres) ¿Cree el médico que el paciente puede ser observado en casa y/o los padres son competentes Sí No Sí Observación en la casa No Observación institucional Disponibilidad de TAC Sí No ¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana? Hacer TAC Derivación para TAC u observación Sí No Casa

Evaluación y Triage de Niños y Adolescentes con Trauma Menor de cráneo ¿Se desarrollan signos de hipertensión intracraneana? No Sí Arreglar control por consultorio IC con especialista O TAC de emergencia O derivación a centro con capacidad para tratar este tipo de lesión Hacer TAC La TAC revela lesión que requiere cirugía u otra anormalidad Sí IC con especialista O derivación a centro con capacidad para tratar este tipo de lesión No Valoración con los padres y eventual observación en casa

PREVENCION

Conclusiones A,B,C,D,E…. Cuidado de columna cervical No realizar hiperventilación profiláctica Usar hipotermia controlada Resucitación euvolémica y controlada Soluciones Hipertónicas No esteroides Sedación y analgesia