ANEMIAS EN ATENCION PRIMARIA

Concepto de Anemia Disminución masa eritrocitaria y concentración de Hb. Criterios OMS, 1968: -Hb < 13g/dl en varón adulto. -Hb<12g/dl en mujer adulta. -Hb en mujer embarazada según protocolo. -Descenso brusco de más de 2g/dl de lo habitual, aunque esté en límites normales. Recordar situación de hemodilución: pseudoanemia en embarazo, ICC, hipoalbuminemia.

La anemia no es un diagnóstico final, debe estudiarse siempre hasta encontrar la causa subyacente. Se debe comenzar por una historia clínica y exploración física completa que incluya el análisis de la dieta, los problemas médicos actuales y pasados, y el uso de medicamentos.

Manifestaciones clínicas Fatiga, astenia, laxitud Debilidad muscular, intolerancia al esfuerzo Cefalea, acúfenos, vértigo Falta de concentración y memoria Trastornos del sueño Irritabilidad, inapetencia Disnea, dolor torácico anginoso, palpitaciones

Exploración física Palidez muco-cutánea Soplo sistólico en ápex o foco pulmonar Taquicardia Signos de insuficiencia cardíaca Puede pasar desapercibida mucho tiempo, cuando es leve.

Parámetros analíticos Básicos: --hemograma: Hematíes, Hb, VCM, HCM, ADE. --reticulocitos: grado eritropoyesis, regeneración. --perfil férrico: sideremia, ferritina(depósitos), saturación transferrina (IST),transferrina Especiales: --frotis sangre periférica. --LDH, BI y conjugada, VSG, haptoglobina vit B12, ác. Fólico, h. tiroideas, transaminasas, proteinograma , SOH.

Clasificación Fisiopatológica ANEMIAS REGENERATIVAS (periféricas): aumento R: --anemias hemolíticas --anemias por hemorragia aguda. ANEMIAS HIPORREGENERATIVAS: descenso R: --aplasia medular --anemia ferropénica --anemia megaloblástica (descenso B12 o ac fólico)

Clasificación Morfológica NORMOCITICAS(VCM: 80-100fl): 2º a enfermedad crónica, hemólisis, hemorragia aguda y enfermedad de la médula ósea. MICROCITICAS (VCM< 80fl): más frecuentes por déficit de hierro, 2º a enfermedad crónica y talasemia. MACROCITICAS(VCM>100fl): déficit de vit B12, déficit ácido fólico, hipotiroidismo, enfermedad hepática, alcoholismo y sd mielodisplásico.

ANEMIA FERROPENICA

Definición y diagnóstico. Es la anemia más frecuente: 2-4%, sobre todo en mujeres. Anemia microcítica e hipocrómica. Parámetros bioquímicos: -- FERRITINA baja es el primer parámetro alterado. --VCM <80. -- sideremia baja. -- transferrina alta. -- IST bajo. #Hemorragia digestiva: sangrado digestivo crónico es la causa más frecuente en este grupo: hemorragias gástricas por medicamentos, hernia de hiato, diverticulosis, hemorroides, etc. En pacientes mayores de 60 años debe considerarse la posibilidad de neoplasia, sobre todo de colon y la angiodisplasia intestinal

Ferritina por debajo de 40 mcg/dl indicativo de déficit de hierro con una Se del 92-98% y Es del 98%. Niveles muy bajos de ferritina pueden acompañarse de síntomas como fatiga o disminución de la tolerancia al ejercicio incluso sin presentar anemia. Recordar que al ser un reactante de fase aguda, los niveles de ferritina aumentan en hepatopatías, infecciones, cuadros inflamatorios y oncológicos. Así, es posible tener un déficit de hierro con un valor “falsamente” normal de ferritina. Fe: 50-150. ferritina: 50-200, IST 30-50%,. Ng: microgramos???

METABOLISMO DEL HIERRO Pérdidas diarias por descamación celular 1mg. Ingesta diaria en alimentación 10-30mg, de los que se absorbe 1mg en duodeno, yeyuno en forma ferrosa. Se transportan por sangre a través de transferrina en forma férrica. La capacidad fijadora del hierro de la transferrina es del 33%. En mo llega a los precursores eritroides, donde se une a protoporfirina y forma el pigmento hemo. El hierro no usado se deposita en macrófagos en forma de ferritina y hemosiderina.

Etiología aumento de la utilización del Fe: embarazo, lactancia, crecimiento pérdidas: sangrado menstrual excesivo, digestivo, génito-urinario, respiratorio… déficit de absorción: dietas pobres origen incierto: enf celíaca, helicobacter pylori… menos común: hemólisis IV, congénitas de déficit Fe…

Clínica Debilidad, fatiga e intolerancia al ejercicio. Piel y mucosas: fragilidad de uñas y cabello, coiloniquia, glositis, queilitis angular o rágades, atrofia gástrica. SNC: irritabilidad, labilidad , disminución de la concentración y memoria, cefalea, ataxia, parestesias, trastornos del sueño y la alimentación . También se puede manifestar como un síndrome de las piernas inquietas: incomodidad en las piernas sólo en reposo que se alivia inmediatamente por el movimiento. Pica del hielo o pagofagia

Diagnóstico Diferencial La anemia de la enfermedad crónica: en la práctica clínica la búsqueda de una enfermedad crónica utilizando reactantes de fase aguda( VSG, PCR..). Realizar un ensayo terapéutico con hierro, también es una alternativa válida. Talasemia: historia familiar, ferritina normal... Anemia sideroblástica: sideroblastos anillados en la médula ósea .Pueden ser congénitas o adquiridas (fármacos, síndrome mielodisplásico, etc)

  Hierro Ferritina IST C. transferrina VCM Anemia de Trastornos Crónicos N o < N o > Anemia Ferropénica incipiente < > IST: Indice de Saturación de Transferrina.

Talasemia Anemia ferropénica   Talasemia Anemia ferropénica Historia familiar Presente No relevante Reservas de hierro Normal o aumentado Ausente Ferritina sérica Bajas ADE (ancho de distribución eritrocitaria) Normal Aumentado Hemoglobina A2 Aumentado (beta) Disminuida Hematíes Disminuido

Tratamiento Hierro oral: de mejor absorción el sulfato ferroso. Se absorbe mejor como sal ferrosa (Fe + + sal) en un medio ligeramente ácido(zumo), en duodeno y yeyuno proximal. No debe administrarse con la comida porque los fosfatos, fitatos y tanatos en los alimentos se unen al hierro y afectan su absorción. También pueden inhibir la absorción los antiácidos , calcio, inhibidores de la bomba de protones, ciertos antibióticos (quinolonas, tetraciclinas), los cereales, fibra dietética, té, café, huevos o leche. Los efectos adversos GI son, la mayoría de las veces, la causa de una mala adherencia a la terapia Dar una menor cantidad de hierro elemental e incrementar la dosis de manera gradual según la tolerancia.

Para valorar la respuesta al tratamiento : - tras una o dos semanas de iniciado el tratamiento se debe observar un incremento en la cifra de reticulocitos en sangre (“crisis reticulocitaria”) - la cifra de hemoglobina debe incrementarse de forma significativa en 3 ó 4 semanas, y alcanzar una cifra normal de Hb en dos a cuatro meses. -si no se normaliza la cifra de hemoglobina a las 4-6 semanas, considerar: persistencia de pérdidas sanguíneas, dosis inadecuadas, incumplimiento del tratamiento, posibilidad de malabsorción y/o diagnóstico incorrecto. -una vez corregida la anemia, la ferroterapia debe mantenerse al menos 6 meses( normalización de ferritina).

HIERRO IV produce respuesta eritropoyética más rápida y prolongada en comparación con el hierro oral. Uso si intolerancia o mala respuesta del tratamiento oral, EII , cirugía GI previa, hemorragia activa, enfermedad renal crónica, cáncer , pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca , necesidad de reposición férrica inmediata: anemia perioperatoria , tratamiento concomitante con agentes estimuladores de la eritropoyesis, anemia asociada a quimioterapia, tratamiento renal sustitutorio y anemia asociada al embarazo o puerperio. TRANSFUSION hemoderivados: si inestabilidad hemodinámica secundaria a hemorragia activa y/o isquemia de un órgano secundaria a una anemia severa. Déficit de hierro (mg) = peso (kg) x [Hb deseada (g/dL) - Hb actual (g/dL)] x 2,4 + 500. 100-200mg/dosis, mx 600/semana. Diluidos en 100-250ml SF, en 20-30mtos. Fe dextrano, sacarosa. Nuevo fe carboximaltosa

ANEMIA DE LA ENFERMEDAD CRONICA

La ATC es la segunda causa de anemia, tras la ferropenia. La anemia normocítica puede ser la primera manifestación de una enfermedad sistémica, aunque puede ser microcítica. Se debe investigar la aparición de síntomas inespecíficos como fiebre, pérdida de peso, anorexia y malestar general. Así como la realización de pruebas médicas, tanto de laboratorio como radiológicas, que ayuden en el diagnóstico

El aumento de la hepcidina ( síntesis hepática). La ATC es el resultado de un estado hipoproliferativo (disminución en la producción de glóbulos rojos por la médula ósea) debido a diferentes mecanismos, que guardan relación con el aumento de citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-alfa): El aumento de la hepcidina ( síntesis hepática). El descenso de la eritropoyetina (EPO) o la menor respuesta a la misma. La supresión de la eritropoyesis en la médula ósea más la disminución de la vida media de los eritrocitos. En la guia habla de aumento de epo, consultados libros de hematologia todos descenso. La hepcidina rompe la ferroportina, canal por el que sale el fe de macrofagos, hepatocitos y enterocitos duodenales

En ATC se produce un mecanismo inadaptado por el cual el hierro permanece secuestrado en los macrófagos y hepatocitos porque la ferroportina no cumple su rol de ceder el hierro a la transferrina , limitando su disponibilidad para la eritropoyesis eficaz (es un déficit funcional de hierro) lo que conlleva a anemia y a un aumento en los niveles de depósitos de hierro : aumento ferritina. A su vez la hepcidina también actúa en las células intestinales, inhibiendo la absorción de hierro.

Diagnóstico Hemograma completo, reticulocitos, frotis periférico. Estudio férrico (hierro, ferritina, IST). Vitamina B12, ácido fólico. Hormonas tiroideas, bioquímica, VSG, PCR. LDH, BI, Haptoglobina. Creatinina sérica. Anticuerpos Estudio de médula ósea.

Una de las cuestiones críticas en el estudio de cualquier anemia es reconocer causas tratables de forma precoz. En las anemias normocíticas esto incluye: Anemias nutricionales: ferritina, vitamina B12 y ácido fólico (ferropénica y megaloblásticas en inicio pueden ser N). Anemia de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC) pueden aparecer en IRC moderadas (Cr 1,5-3) (FG:30-60), aunque es más frecuente en la insufiencia renal más avanzada (Cr >3) (FG <30). Anemia hemolítica: si sospecha debe solicitarse: LDH (aumenta), bilirrubina indirecta (aumenta), haptoglobina (disminuye) y reticulocitos (aumentan).

La ATC se asocia a gran variedad de patologías, buscar síntomas y signos sugestivos de una patología subyacente : Insuficiencia renal crónica Hepatopatía Endocrinopatías: Hipotiroidismo (más frecuente), hipertiroidismo, hipopituitarismo, diabetes mellitus, etc. Infecciones: más frecuente en procesos subagudos o crónicos: endocarditis, VIH,  tuberculosis, osteomielitis, etc. Enfermedades autoinmunes: EII, AR, LES, vasculitis, sarcoidosis, etc. Neoplasias: tumores sólidos, hematopatías primarias. Otras: Insuficiencia cardiaca, en pacientes críticos: sepsis, quemaduras extensas, politraumatizados, etc.

Tratamiento #De la enfermedad base (infecciones, enfermedades autoinmunes , neoplasias) pero la mayoría de estas condiciones son crónicas y el objetivo será mejorar el grado de anemia para mejorar la calidad de vida. #En muchos casos el déficit de hierro es “funcional”, así el tratamiento con hierro se debe realizar si ferritina baja y escasa respuesta a los agentes estimulantes de la EPO. #Hierro IV es una buena opción ante el aumento de hepcidina y la inhibición de absorción intestinal del hierro. #Agentes estimulantes de la EPO puede estar indicado en: insuficiencia renal crónica, neoplasias (tratamiento con quimioterapia), VIH o artritis reumatoide con niveles de EPO <500 mU/mL

#Debemos considerar la trasfusión de células rojas si hemoglobina <8 g/dl y anemia moderada-grave con patología cardiopulmonar o enfermedades crónicas severas. Para minimizar el riesgo de efectos adversos se recomienda un valor objetivo de hemoglobina no mayor a 12 g/dL.   #En la actualidad, se están desarrollando nuevos agentes cuyo objetivo es actuar a nivel del eje Hepcidina-Ferroportina y en las vías de señalización de la hepcidina: antagonistas directos de la hepcidina, los agonistas de la ferroportina o los inhibidores de las principales vías de señalización hepcidina .

GRACIAS POR VUESTRA ATENCION

BIBLIOGRAFIA Manual práctico de hematología clínica, Miguel A. Sanz, Enric Carreras, 3ª edición 2008. Guia clínica anemia ferropénica, Fisterra, 2014. Guía clínica anemia de la enfermedad crónica, Fisterra, 2014. Manual CTO Hematología, F. Carretero López, Ana M. Pérez Corral, 2012. Manual Oxford de hematología clínica, D. Provan, C. R. J. Singer, 3ª edición, 2010.

Anemias macrocíticas --Anemias megaloblásticas: VCM aumentado Reticulocitos disminuidos Frotis :macroovalocitos, neutrófilos hipersegmentados. En mo: megaloblastos, hematopoyesis ineficaz con aumento de LDH y BI Causas: --déficit de B12 --déficit de ácido fólico (más frecuente)

Anemias megaloblásticas Déficit ac. fólico Déficit de B12 Más frecuente por alcoholismo Rara malaabsorción ( yeyuno) Hiperconsumo ( embarazo, crecimiento y en hemólisis: dar ácido fólico) Clínica: --hematológica --digestiva Rara, vegetariano estricto Frecuente malaabsorción (ileon terminal) gastrectomia Anemia perniciosa Clínica: - hematológica (citopenias) -digestiva(glositis) -neurológicas( polineuropatías) Ac clorh y pepsina liberan cobalamina de proteinas, B12 se une a FI(elaborado cel parietales G), se abs en ileon terminal.

Déficit ac fólico Déficit B12 Aumento de homocisteína y ácido metilmalónico en plasma. Aumento urinario de ácido metilmalónico. Vitamina B12: no siempre disminuida Tto de causa +vit B12 IM. Aconsejable adm ac fólico Aumento homocisteína en plasma. Tto :--ácido fólico oral. --ácido folínico si alteración de folato reductasa. --ácido fólico en proceso hemolítico crónico.