Síndrome Aórtico Agudo (SAA) Conjunto de anomalías aórticas que por su gravedad constituyen una emergencia médica. Se presenta con un cuadro clínico dominado por dolor y riesgo elevado de muerte.

Síndrome Aórtico Agudo (SAA) Proceso agudo de la pared aórtica que afecta a la capa media, lo que conlleva un riesgo de rotura aórtica y otras complicaciones

1. DISECCIÓN AÓRTICA

Epidemiologia 30 casos/1.000.000 personas/año (80% Disección Aórtica, 15% Hematoma Intramural, 5% Ulcera penetrante) . En EEUU 6000-10.000 casos de Disección Aórtica/año. Incidencia de AoD en aumento, independientemente del envejecimiento de la población. Hagan et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA. 2000;283:897–903. Mas frecuente en varones (65%).

Epidemiologia Edad media de presentación 63 años. Mujeres tienen peor pronóstico (síntomas atípicos). Nienaber et al. International Registry of Acute Aortic Dissection. Gender-related differences in acute aortic dissection. Circulation 2004;109:3014–3021. Edad media de presentación 63 años. Hagan et al. The International Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into an old disease. JAMA 2000; 283:897–903

En el 90% se asocia con degeneración de la media (fragmentación de las fibras elásticas), inflamación y necrosis de la pared.

CLINICA SAA Dolor Cortejo vegetativo Otros síntomas (Afectación) Sincope Disnea Debilidad

Exploración Física Constantes vitales ( Alteración TA) CYC : IY (Valorar ICC(A) Taponamiento) AC y Auscultación de soplos (AoI) Extremidades: (Pulsos simétricos ) Exploración Neurológica (O. C)

Exploraciones Complementarias Hemograma (Anemia- Leucos) Control Bioquímica (IRA) Coagulación (PO) Electrocardiograma Diagnostico Diferencial SCA (Ostium Coronario) Imagenes

Rx Tórax Suele ser patológica en el 75% de los casos aunque alteraciones inespecíficas: Ensanchamiento del mediastino Signo del calcio :Calcificación a distancia de 5mm del botón aórtico Derrame pleural izquierdo Perdida de definición del botón aórtico Obliteración de la ventana aortopulmonar Casquete pleural apical izquierdo

TAC Visualización completa de la aorta y sus ramas. Ventajas: Prueba rápida. Alta disponibilidad. Limitaciones: radiación, contraste. No permite valorar flujos y velocidades (IAo). Si se confirma el diagnóstico por TAC es necesario realizar ecocardiograma transtorácico para valorar Iao y función ventricular. Siempre se debe realizar el estudio inicialmente sin contraste (descartar HIM y hemorragia).

Manejo Inicial INGRESO EN UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS. Vía venosa central y monitorización arterial invasiva si inestable. Control del dolor con cloruro mórfico IV. OBJETIVO: disminuir TA, FC para reducir estrés a nivel de la pared y propagación de la DAo FC:60 lpm TAS:110-120 mmHg

1. CONTROL FC (<60 LPM) CON BETABLOQUEANTES • Labetalol: Bolo 20-50 mg/5 min (máximo 200 mg). Perfusión: 2 mg/min. • Esmolol: Bolo 0’5 mg/kg en 2-5 min. Perfusión: 0’10-0’20 mg/kg/miN 2. CA ANTAG. NO DIHIDROPIRIDINICOS (VERAPAMILO, DILTIAZEM) SI CLARA CONTRAINDICACIÓN PARA BB. 3. SI TAS > 120 mmHg A PESAR DE FC OBJETIVO, VASODILATADORES IV y/o IECAs. • Nitroprusiato: 50 mg en 250 cc de SG. 0’5-0’8 ug/kg/min • Urapidilo: Bolo de 25 mg. Repetir hasta 100 mg. Perfusión: 2-6 mg/min (máximo 180 mg/h). NO UTILIZAR vasodilatadores antes de haber controlado FC por riesgo de taquicardia refleja.

Cirugía Si complicaciones TIPO B Tratamiento Medico Cirugía Si complicaciones Tipo A CIRUGIA

MORTALIDAD EN DISECCIÓN TIPO A NO TRATADA: 1-2% horaria en las primeras 24- 48 horas, 50% en la primera semana. MORTALIDAD CON TRATAMIENTO MÉDICO: 20% a las 24 horas, 30% a las 48 horas. MORTALIDAD OPERATORIA: 15-35%.

DISECCIÓN TIPO B NO COMPLICADA TRATAMIENTO MÉDICO: supervivencia a 1 mes 89%, a 1 año 84%. Mortalidad a 5 años 30-50%. Akin et al. Indication, timing and results of endovascular treatment of type B dissection. Eur J Vasc Endvasc Surg.2009; 37;289-296. CIRUGÍA ELECTIVA: mortalidad quirúrgica 10,7%. Tsai et al.International Registry of Acute Aortic Dissection. Long-term survival in patients presenting with type B acute aortic dissection: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation 2006;114:2226–2231. PROBLEMAS: Expansión del falso lumen 20-50% a 4 años. Mortalidad elevada en cirugía urgente por complicaciones. IMPORTANCIA FOLLOW UP ESTRICTO.

10-20% de los SAA. Disección aórtica sin puerta de entrada. Ubicación mas frecuente: AD. Se asocia con HTA. .

El proceso tiende a ser más segmentario. (Dolor menos frecuentemente irradiado). 10% regresión espontanea, 28-47% evolucióna Dao. Predictores de mortalidad: diámetro>50 mm, AA. •

DIAGNOSTICO Aortografía inútil. Se hace con ETE, TC y RMN. Engrosamiento de la pared aórtica circular o semicircular, sin puerta de entrada. Disminución de la luz aórtica y desplazamiento central de la calcificación de la íntima. En ETE densidad parecida a trombo, sin flujo en el interior. En TAC aumento de densidad de alta atenuación que no adquiere realce tras las inyecciones de contraste

El cráter puede contener material necrótico, células espumosas, cristales de colesterol y trombos, que pueden embolizar. Mas frecuente en AD.

CASOS CLINICOS Servicio Urgencias H. Bidasoa Blog urgencia BIDASOA

Sospecha Clínica CASO CLINICO (U) 7-4 Paciente Varón 82 años traído por Familiar por “Malestar general “ ANTECEDENTES PERSONALES Artritis Reumatoide Tto MTX. HVDA Qx : Safenectomia bilateral . Cataratas Enfermedad Actual Paciente con cuadro clínico de un día de evolución consistente en dolor agudo localizado en región dorsal con inquietud, diaforesis y frialdad. Su hija contaba episodio de sincope tras un episodios de tos y síntomas respiratorios Sospecha Clínica

QUE HACEMOS?? CASO CLINICO Exploración Paciente diaforético con frialdad, palidez generalizada eupneico que impresiona gravedad TA 158/88 FC 65 AP Campos pulmonares con roncus bibasales Abdomen globoso con dolor a la palpación en flanco derecho, se palpa masa pulsátil en FD. PPL – No signos de irritación peritoneal. QUE HACEMOS??

CASO CLINICO Pruebas complementarias Eco FAST: Aneurisma aórtico abdominal de aproximadamente 10 cm con liquido libre peritoneal EKG : Ritmo sinusal a 91 lpm Rx Tórax: (Portátil) Sin alteraciones significativas Analítica Creatinina 1.23 Glucosa 228 sodio 131 Leucos normales con Neutrofilia Hb 11.5 HCTO 35 Plaquetas 113 INR 101 Enzimas Cardiacas N Se realizan pruebas cruzadas

CASO CLINICO TAC TORACOABDOMINAL Aneurisma infrarenal posterior derecho 9x12 Roto Tratamiento Se inicia manejo con analgésicos escalonada hasta necesitar Mórfico. Evolutivo Paciente inicia con síntomas de bajo gasto Se trasfunde 1 concentrado de hematíes. Presenta lesiones dérmicas en abdomen se repite hemograma ….. Paciente hemodinamicamente estable se comenta con cirugía vascular. Se hace traslado medicalizado.

CASO CLINICO Hospital Donostia 8/4/2013 Se realiza un By-pass aorto-aortico pasa a reanimación en situación inestable Es reintervenido ese mismo día por Síndrome compartimental (Hemorragia intraperitoneal sin evidenciar zona de sangrado. Colocación Vacuum Tras reintervencion persiste inestabilidad , nueva cirugia demostrando isquemia intestinal Colectomia izquierda. Ingresa a UVI

CASO CLINICO UVI (10/04/2013) Fracaso Multiorganico con afectacion hemodinamica, respiratoria, renal, coagulacion y metabolica ACX FA con cardioversion electrica y farmacologica Sepsis por pseudomona Sepsis Posterior por estafilococo coagulasa - Y Bacteroides Episodios de isquemia miocardica con SCASEST Transitorio Estupor de origen multifactorial EXITUS (08/05/2013)

CASO (B) Nº21 Mujer 83 años “Traída en ambulancia DOLOR TORACICO” EA AP: HTA Dolor torácico con estudio de perfusión normal Eco HVI . A.A. Dilatada 45mm IQ: Prótesis de cadera – rodilla bilateral EA 2horas de evolución de dolor torácico tras dar un paseo se irradia a mandíbula derecha esta diaforética Sin síntomas asociados

Exploración: Afectada por el dolor TA 182/99 FC 66 AC Soplo S Y D Ao

Y el dolor….?? Que le medicamos?? EKG :Normal Rx Sin alteraciones Analítica Normal Enzimas Cardiacas Normales Y el dolor….?? Que le medicamos??

Se solicita ANGIOTAC Tratamiento: Nitrato (No mejora) ANES (No mejora) Dolantina 0.5 ampolla (Dolor disminuye de intensidad) Se solicita ANGIOTAC

Disección Aorta Tipo A

Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE HACEMOS?? Diseccion De Aorta Tipo A TA 190/90 FC 70 Labetalol 250 mg en 250 de SF A 10ml/h Traslado a Cirugía Vascular

CASO (B) Nº65 Varón 49 años “ DOLOR TORACICO” EA AP: HTA SIN TRATAMIENTO EA Intenso dolor retro esternal de 60 minutos de evolución que irradia al cuello y se incrementa con la respiración

Exploración: Afectada por el dolor TA 80/40 FC 80 CYC Pulso carotideo palpable Extremidades: Ausencia de pulsos radiales con signos de isquemia de los dedos mano derecha. Pulso femoral y pedio (D)+ (I) -

Se pide ANGIO TAC EKG :Normal Analítica Normal Rx Tórax: Ensanchamiento del mediastino Se pide ANGIO TAC

Disección aórtica tipo I, con origen en la raíz de la aorta, y que llega hasta ambas arterias ilíacas primitivas.

Compromiso de troncos supra aorticos -A. Subclavia Ausencia de Pulsos

La oclusión de la arteria ilíaca primitiva izquierda (no visible en la imagen) justifica la ausencia de pulso femoral izquierdo aunque la anastomosis con la arteria hipogástrica, también conocida como arteria ilíaca interna, hace que reaparezca el tramo distal de la ilíaca externa izquierda al salir de la pelvis = arteria femoral (pero probablemente con un flujo comprometido).

Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE HACEMOS?? Diseccion Aortica en la raiz hasta A. Iliaca TA 180/120 FC SF 1000 cc +Labetalol 20 mg EV + Morfico 3+3 Traslado a Cirugía Vascular

Posibilidades Diagnosticas??? CASO (B) Nº72 Varón 61 años “Fiebre +disfonía reciente + Hemoptisis y perdida de peso” (9/3) Paciente había estado previamente 18-21/2 Diagnosticos: ITU, CELULITIS EII e INFECCION RESPIRATORIO Tratamiento con Levofloxacino (Mala evolución persistencia fiebre) Ertapenen + Aumentine (04/3) HEMOCULTIVO + Estafiloco Aureus Que se pudo escapar ??? Posibilidades Diagnosticas???

Exploracion: TA 112/60 FC 106 Tº 38.2 FR 24

Rx Tórax …… Ante un hallazgos revisamos la previa….. EKG :Normal Rx Patologica Analítica Hb 9.5 Hcto 28 Leucocitos 8600 N7200 L 800 M 600 Rx Tórax …… Ante un hallazgos revisamos la previa…..

ligera disminución hemitórax izquierdo con engrosamiento pleural mediastínico izquierdo):

Rx Tórax AP y L: masa LSI con desviación traqueal:

Pensamos en Un NEO ??? ANGIOTAC: Aneurisma sacular bilobulado lateral al borde izquierdo del cayado aórtico que presenta dos saculaciones una de 2 cm y otra de 4cm. Presenta coágulo que lo circunda y cambios por fibrosis perianeurismática. Cambios por neumonitis aneurismática. Adenopatía 1.8 a nivel hiliar izquierdo. Sospecha A. Micotico

Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE HACEMOS?? Traslado H. Donostia Tratamiento ATB (Cloxacilina + Gentamicina) A pesar del resultado de Hemocultivo previo EXITUS

CASO (B) Nº 108 Varón 91 años Traido en ambulancia “ Dolor Abdominal Y presincope” AP: HTA , E. Diverticular, Probable Neo Prostata, A.A.A. Infrarenal (3.6 cm)2006 Encefalopatia Vascular QX: Herniorrafia + PTC Bilateral EA (Previamente estaba bien (AB) Noto un tirón a nivel inguinal izquierdo con mareo y desvanecimiento con caida al suelo sin perder el conocimiento . Su familia refiere haber estado c on catarro.

Exploración: Afectada por el dolor y Disartrico TA 156/117 FC 65 Abdomen blando depresible con dolor FI Dolor hematoma en región lateral de la cadera izquierda con ligera limitacion funcional Neurologica Disartria No focalidad

EKG :RS + HBA Analítica Cr 2.1 urea 68 Hb 10.4 Hcto 32 Leuco 10.300 con formula normal Rx Tórax: Imagen de condensacion base derecha Rx Pelvis No signos de Fractura Protesis OK COT Ok TAC Craneal: signos de atrofia

EVOLUCION Mejora la disartria Deterioro del nivel de consciencia crisis tónico clónica que cede espontáneamente 30 segundos. Dolor en FI Con inestabilidad TA 60/30 FC 91 RETOMEMOS……..” Muchas veces las manifestaciones de la enfermedad en pacientes de edad avanzada nos despistan “ (Josu Abecia)

Dolor inguinal izquierda con hematoma en region lateral de cadera izquierda con limitacion- Rx cadera No fractura, protesis bien COT OK Brusca alteracion lenguaje AP Encefalopatia vascular TAC Sin patologia Aguda Cuadro catarral de 3 dias previo al ingreso Rx Torax Condensacion Base derecha Hipotension + Dolor FI AP AAA (2006)  TAC ABDOMINOPÉLVICO Aneurisma abdominal pararrenal de 7 cm con colección líquida pararrenal anterior/superior con desplazamiento anterior del riñon izquierdo en relación a aneurisma roto.

Y ANTE ESTE DIAGNOSTICO QUE HACEMOS?? 1500 CC SF + Concentración de Hematíes Traslado a cirugía Vascular H. Donostia Endoprotesis Aortica

GRACIAS!!