ANESTESIA EN PACIENTE CON COMPLICACIONES OBSTETRICAS JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE 2º AÑO ANESTESIA Y REANIMACION UNIVERSIDAD INDUSTRIAL DE SANTANDER

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA 8 % de los embarazos Patologia mas frecuentemente manejada por la anestesiologia obstetrica Paciente sana critica

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA TRIADA: Hipertensión Proteinuria Edema

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA Factores que predisponen a una mujer a la pre eclampsia: Angiotensina T-235 Homocigota Enf. Renal crónica Sx anti fosfolípido AF pre eclampsia Gestaciones múltiples Nuliparidad >40 años Diabetes afroamericana

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA DIAGNOSTICO: HTA > 20 semanas EG Mas >-= de un Criterio: Proteinuria 300mg/24H Oliguria ó Creatinina >0,09mmol/L Cefalea con Hiperrreflexia, Eclampsia, Clonus o Alt. Visuales. Aumento de Enzimas Hepaticas, dolor en Hipocondrio Derecho Trombocitopenia + LDH + CID Crecimiento Intrauterino Retardado

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS FISIOPATOLOGIA Causa desconocida Placenta anómala Invasión anormal de células trofoblasticas Mala adaptación de arterias espirales maternas Vellocidades anómalas  insuficiencia placentaria Disfuncion endotelial + activación excesiva de la coagulación

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS

CARACTERISTICAS CLINICAS ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CARACTERISTICAS CLINICAS Via respiratoria edematizada Edema pulmonar 3%: Multifactorial Presion AD   presión de enclavamiento Presión coloidosmotica   de la permeabilidad capilar

Cambios Cardiovasculares ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS Cambios Cardiovasculares Circulación hiperdinamica + Q  + RVS N ó  + Volumen Sanguíneo y presiones de llenado N ó  Q N + RVP  + Presiones de llenado  RVP  + volumen sanguíneo  + Función VI 

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS SX. HELLP Hemolisis AST=TGO >70 U/I LDH >600 U/I Plaq: < 100.000 mm3

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS SX HELLP Tipo I: <50.000 mm3 Tipo II: 50.000-100-000 mm3 Tipo III: 100.000-150.000 mm3 Completo Vs. Incompleto

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS TRATAMIENTO CONTROL HTA PREVENIR CONVULSIONES NACIMIENTO DEL FETO

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS TRATAMIENTO SULFATO DE MAGNESIO Bolo 4 gr Infusión 1-2 gr hora 10 ampollas en 500 cc RL ó DAD5% 1 = 33 cc Niveles Plasmaticos 4-9 mmol/L

CONTROL DE LA HIPERTENSION ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONTROL DE LA HIPERTENSION

CONSIDERACIONES ANESTESICAS ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS Gravedad de la Situación Caracteristicas asociadas Laboratorios: CH PERFIL RENAL FUNCION HEPATICA TIEMPOS DE COAGULACION

CONSIDERACIONES ANESTESICAS ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS Retención exagerada de agua y sodio Hipovolemia: desplazamiento de fluidos Relación inversa entre Volumen intravascular y la gravedad de la HTA < Vol IV > HTA Cuidadosa expansión de volumen IV mejora perfusión materna

CONSIDERACIONES ANESTESICAS ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS CONSIDERACIONES ANESTESICAS

MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA LEVE = Embarazada Sana PREANESTESIA AW: Edema

MANEJO ANESTESICO-PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO TA rápidamente cambiante Grados variables de depleción iv

MONITOREO HEMODINAMICO MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO LINEA ARTERIAL: INDICACIONES Pobre control de TA GASA VD de acción rápida NTG NTPR Estimar volumen IV Monitoria de TA durante la Inducción

MONITOREO HEMODINAMICO MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO CVC INDICACIONES: Admon de Vasoactivos Respuesta a Volumen DOM

MONITOREO HEMODINAMICO MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA MONITOREO HEMODINAMICO C.A.P. INDICACIONES No Evidencia

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANALGESIA NEUROAXIAL Tempranamente recomendada para: Evitar AG Evitar progresión de trombocitopenia Obtener beneficios sobre la circulación útero placentaria

COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA COMBINADO ESPINAL-EPIDURAL VENTAJAS: Analgesia atenúa R/ hipertensora  Niveles circulantes de catecolaminas y H. Stress Mejora Flujo sanguíneo UP Posibilidad de convertir Analgesia en Anestesia DESVENTAJA: Evaluación del catéter???

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA EPIDURAL CONSIDERACIONES: Evaluar estado de Coagulación Pre hidratación??? Tto HIPOTA Uso de AL con Epinefrina

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA PLAQUETAS >100.000 mm3 No requiere otras pruebas de coagulación Coagulopatia rara <100.000 mm3 Asociado a otras anormalidades  TP TPT FIBRINOGENO INR: NORMAL o Ligeramente AUMENTADO Técnica neuroaxial SEGURA >75.000 mm3 nivel adecuado para técnicas neuroaxiales

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA PLAQUETAS Rapidez del descenso plaquetario Recientes 1-3H > 75.000 mm3: adecuado para remover Catéter

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA PLAQUETAS Neuroaxial: riesgo Beneficio SUGERENCIAS PARA TECNICA NEUROAXIAL: Experto Espinal Usar catéter con alambre flexible integrado: Para disminuir riesgo de trauma de Venas Epidurales Después del parto evaluar signos neurológicos >75.000 mm3 antes de remover catéter Imágenes y Valoración por NeuroCx si hay síntomas o déficit

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA HIDRATACION IV TP no tan frecuente Hipo TA: [AL] Mayor riesgo de Edema agudo de Pulmón

TRATAMIENTO DE HIPOTENSION MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA TRATAMIENTO DE HIPOTENSION  incidencia en WP Pre-eclampsia: LEVE: tto rutinario SEVERA: Muy sensibles a Vasopresores Puede resultar en HTA severa Dosis Bajas: Fenilefrina: 25-50 ugr Efedrina 2.5 mg

ANESTESIA PARA CESAREA MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA PARA CESAREA Neuroaxial= Sana CONSIDERACIONES ESPECIALES: Elección de la técnica Técnica para la inducción AG Interacciones medicamentosas

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA NEUROAXIAL Preferible cuando las circunstancias clínicas lo permitan Causa líder de muerte: Hemorragia intracraneal Epidural: Considerada como optima para Pre-eclampsia Severa: VENTAJAS Estabilidad TA Optimización de Perfusión Uteroplacentaria Habilidad de titular hasta nivel deseado Minimizar admon de LEV

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA NEUROAXIAL RAQUIDEA: Contraindicaciones relativas por la posibilidad de HIPOTA No diferencias en resultados neonatales Alternativa razonable como técnica anestésica

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL Menos deseable que la Anestesia Neuroaxial VAD HTA 2ria a IOT

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL INDICACIONES: Hemorragia materna severa Bradicardia fetal sostenida Trombocitopenia Coagulopatia

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL Aumento del Riesgo de CID: Abrupcio Óbito Pre-eclampsia

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL Consideraciones: Potencial VAD R/ a IOT y Laringoscopia Efectos del Sulfato

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL Línea Arterial Catéter IV adicional Prokinetico + Anti H2 <30-60´ Citrato de Sodio 30cc <30´ Pre oxigenación: 3´ 8 Respiraciones completas 100%

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL VA: TT < diámetro al esperado LMA IMLA Equipo VAD LABETALOL: Bolo 10 mg Titular pre inducción Monitoria Fetal continua

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL ANTI-HTA ALTERNATIVOS: Remifentanilo Nitroprusiato de Sodio: 0,5 ugr/kg/min NTG: 0,1 ugr/kg/min Inducción de Secuencia Rápida Propofol/TPS + Succinilcolina Mantenimiento: N2O + Halogenado: 50% c/U Opioide y/o BZD posterior al nacimiento + RNM-ND

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL Al finalizar la Cesárea Revertir RNM Labetalol 5-10mg HTA Emergencia y Extubación

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL CONSIDERACIONES AW: Evaluar VA Disponibilidad además de OTRR Intentos fallidos de IOT: Hemorragia de la AW ILMA

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: HTA transitoria puede resultar en: Hemorragia Cerebral EAP LA para evaluar R/ hipertensora Target pre inducción <140/90 Labetalol de elección Esmolol 2 mg/kg

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL RESPUESTA HIPERTENSIVA A LA IOT: NTG: Pueden atenuar R/ a la IOT NITROPRUSIATO: 0,5 ugr/kg/min

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL EFECTOS DEL SULFATO DE MAGNESIO: Consideraciones: Interacción con RNM-ND Efectos en el Tono Uterino Interacción con Ca-Antagonistas: Nimodipino Potencia HIPOTA

MANEJO ANESTESICO - PREECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL MAGNESIO: Inhiben Liberación de Ach en la Unión Neuromuscular  de la Actividad de la Ach en la Unión Neuromuscular  la Excitabilidad de la Membrana de la fibra muscular  Potencia y Duración de RNM-ND Deprime contracciones del Musculo liso Inhibe la liberación de catecolaminas en SNC

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO Analgesia epidural en el TP Bloq simpático gradual Estabilidad hemodinámica Evita depresión en el RN Reduce Vaso espasmo Mejora flujo uteroplacentario  riesgo de complicaciones Respiratorias Evitan alteraciones Hemodinámicos por la IOT

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO Tecnicas neuroaxiales: muchas ventajas y son seguras en la paciente con pre eclampsia Infusiones de AL diluido con opioides Epidurales para analgesia: adecuadas para generar bloqueo sensorial sin bloqueo motor y sin simpatectomía clínicamente significativa

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO Técnicas neuroaxiales: Metodo de elección para analgesia y anestesia en paciente con pre eclampsia Contraindicaciones: CID Eclampsia

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS MANEJO ANESTESICO AG: Sulfato de Magnesio  susceptibilidad a la Succinilcolina: potencia Sensibilidad  a RNM-ND Atenúa R/ a VC Inhibe la liberación de Catecolaminas pos-estimulo simpático

ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA ADICIONALMENTE EVALUAR CONTROL DE LA COLVULSION Y FUNCION NEUROLOGICA PIC ??? CONSCIENTE ALERTA SIN CONVULSIONES COMA FOCALIZACIÓN

ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA MANTENER BALANCE DE LIQUIDOS 75-100 cc/H CONTROL DE TA: > 160/110 mmHg Fetocardia continua LABS: igual mas TP TPT PLAQ

PLAN ANESTESICO- ECLAMPSIA MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA PLAN ANESTESICO- ECLAMPSIA CONSCIENTE NO SIGNOS DE PIC ELEVADA CONTROL DE COLVULSIONES NEUROAXIAL PUEDE SER CONSIDERADA

ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA AG ECLAMPTICA CESAREA EMERGENTE CONVULSIONES ACTIVAS

ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA INDUCTORES TPS PROPOFOL VENTAJAS   Tasa metabólica + FSC + PIC + Yugulan Convulsiones

ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA MANEJO ANESTESICO - ECLAMPSIA ANESTESIA GENERAL - ECLAMPSIA VENTILACION Hiperventilación:  FSC sin disminuir la tasa metabólica cerebral Hipoventilación:  Umbral convulsivo

ANESTESIA EN COMPLICACIONES OBSTETRICAS GRACIAS…