HALLAZGOS POR ECOGRAFÍA Y TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA MULTIDETECTOR ILEO BILIAR HALLAZGOS POR ECOGRAFÍA Y TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA MULTIDETECTOR

OBJETIVOS En esta presentación haremos una descripción de los hallazgos radiológicos que podemos encontrarnos en ecografía y/o en Tomografía Computerizada Multidetector (TCMD) que nos orientarán hacia el diagnóstico de ileo intestinal de origen biliar.

REVISIÓN DEL TEMA

INTRODUCCIÓN La litiasis biliar es una causa poco frecuente de obstrucción mecánica de intestino delgado (ID), representando aproximadamente el 0.4 – 5 % de todas ellas. Es más frecuente en mujeres, en una proporción 1/ 4-7 (M/F). El pico máximo de incidencia está entre 65-75 años

Generalmente afecta a pacientes de edad avanzada con historia de colelitiasis o colecistitis. Suele aparecer de manera secundaria a colecistitis crónica Afecta al 0,3 – 0,5 % de los pacientes con colelitiasis.

Los cálculos que provocan obstrucción presentan generalmente diámetros mayores de 2,5 cm. La obstrucción ocurre cuando la litiasis entra en el tracto gastrointestinal, generalmente a través de una fístula colecistoentérica, localizada entre la vesícula y el duodeno.

Después, en el tracto gastrointestinal la litiasis puede: Ser eliminada espontáneamente a través del recto. Ser vomitada (raro) Impactarse en las estrecheces, fisiológicas o patológicas del tubo digestivo, como el duodeno, el ángulo de Treitz, el íleon terminal o áreas de estenosis

Es frecuente la RECURRENCIA (5-10%) Por presencia de otros cálculos en ID proximal no visualizados en la intervención. Por migración de nuevas litiasis en pacientes no colecistectomizados. Mal pronóstico. 19% Mortalidad intraoperatoria. Por lo tanto…

El diagnóstico por imagen juega un papel fundamental en los pacientes con sospecha de ileo biliar. Permite confirmar el diagnóstico Determinar la localización de la litiasis obstructiva Visualizar posible presencia de otras litiasis de esta manera… Evita la recurrencia con lo cual… Mejora el pronóstico

PRESENTACIÓN CLÍNICA 20-30% de los casos presentan dolor abdominal agudo tipo cólico, intermitente, asociado a nauseas, vómitos, fiebre, distensión abdominal, obstrucción… Puede aparecer como complicación tardía de una CPRE (hasta 2 meses después) Tras esfinterotomía endoscópica. Es frecuente que el diagnóstico se retrase o incluso nunca se llegue a realizar!!!

Hallazgos radiológicos Los hallazgos radiológicos clásicos del ileo biliar, se denominan en conjunto Triada de Rigler, y son: Aerobilia Obstrucción intestinal Cálculo biliar en situación aberrante Esta triada es infrecuente (38%) pero PATOGNOMÓNICA

AEROBILIA La presencia de aire en el árbol biliar puede ser debida fundamentalmente a 4 causas: Postcirugía de la vía biliar. Colecistitis enfisematosa Tumor con fístula a tracto gastrointestinal. íleo biliar

Obstrucción intestinal La historia clínica, exploración física y la Rx simple de abdomen suelen ser suficientes para diagnosticar una obstrucción intestinal. La radiografía simple muestra hallazgos diagnósticos en el 48-80% de los pacientes obstruidos. En casos dudosos se puede recurrir a la TCMD (sensibilidad del 80-100%, dependiendo fundamentalmente del grado de obstrucción)

El diagnóstico por TCMD de obstrucción de intestino delgado se establece ante el hallazgo de dilatación del mismo, de más de 2,5 cm, a partir de un punto de transición, por detrás del cual se visualiza intestino normal no dilatado. El diagnóstico diferencial se establece fundamentalmente con el íleo paralítico. Además permite determinar la causa y el lugar de la obstrucción

Causas adquiridas de obstrucción mecánica de intestino delgado COMPRESIONES EXTRINSECAS Adherencias (tras cirugía previa, peritonitis…) 75%. Hernias Vólvulos Masas extrínsecas (neoplasias, colecciones…)

OBSTRUCCIONES DE LA LUZ Cuerpos extraños ingeridos, litiasis biliar, bezoar… Invaginación intestinal. Tumores LESIONES INTRÍNSECAS DE LA PARED Neoplasias, enteritis, enfermedad de Crohn, estenosis postquirúrgicas, postradioterapia… Hemorragia intramural (traumática, coagulopatías…) Isquemia.

Causas adquiridas de obstrucción mecánica del colon LESIONES INTRÍNSECAS DE LA PARED Malignas (60-70%) Inflamatorias (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, isquemia, diverticulitis…) Hematoma de la pared (trauma, coagulopatía…) OBSTRUCCIONES DE LA LUZ Fecaloma. Invaginación. Litiasis biliar (generalmente en asa de sigma estenosada por diverticulitis o neoplasia)

COMPRESIONES EXTRINSECAS Grandes masas regionales (endometriosis, masas ginecológicas, abscesos pélvicos…) Constricciones severas (vólvulos, hernias, adherencias…

El íleo biliar es una obstrucción mecánica del intestino (más frecuentemente delgado) causada por la presencia de una o varias litiasis en el interior de la luz intestinal

CÁLCULO BILIAR EN SITUACIÓN ABERRANTE Se puede ver un cálculo biliar rodeado de gas intestinal, en el interior de un asa obstruida. Los cálculos de colesterol suelen ser hipodensos y pueden pasar desaperecibidos, pero suelen tener un anillo periférico calcificado.

El tamaño es un factor muy importante; los cálculos que causan obstrucción suelen medir al menos 2,5 cm. Lo más frecuente es que sean únicas, pero siempre hay que asegurarse que no existan otras en intestino proximal.

Además de la Triada de Rigler, en ocasiones existe un hallazgo que nos puede ayudar al diagnóstico, que es la visualización directa de la fístula bilio-entérica.

En la literatura clásica se ha descrito otro signo que puede aparecer en la Rx simple de abdomen, en los casos de colelitiasis no radiopacas y que puede ayudar al diagnóstico en los casos dudosos. Es el signo del Mercedes Benz. Este signo consiste en la presencia de aire en el interior de fisuras en un cálculo no radioopaco. Este aire suele adoptar una forma trirradiada. A pesar de que se trata de un signo descrito para la Rx simple también puede observarse en ocasiones en la TCMD

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Invaginación intestinal. La presencia de un segmento de asa intestinal proximal, en el interior de la luz de un segmento distal en ocasiones puede simular una litiasis intraluminal. Litiasis que ha caído en la cavidad abdominal en colecistectomía. Es importante comprobar si realmente esa imagen se encuentra dentro o fuera de un asa.

Tumor de intestino delgado (leiomioma, lipoma, adenoma…) Pseudoobstrucción intestinal (disfunción intestinal neurológica, enterolitos laminados que pueden simular litiasis)

Isquemia intestinal con neumatosis portal -La isquemia intestinal puede provocar una obstrucción. Además la neumatosis portal puede simular una aerobilia: -La presencia de aire en el interior del sistema portal alcanza el área mas periférica del hígado, mientras que la aerobilia afecta al área más central, más perihiliar. -En la neumatosis portal las imágenes aéreas se van afinando y ramificando de manera más importante que en la aerobilia (ya que siguen las ramas portales).

AEROBILIA

NEUMATOSIS PORTAL

NEUMATOSIS PORTAL

TRATAMIENTO CIRUGÍA: Eliminación de la obstrucción. Colecistectomía y cierre de la fístula biliar para evitar recurrencias.

CONCLUSIONES Las litiasis biliares son causas relativamente poco frecuentes de obstrucción mecánica de intestino delgado. Se debe tener en cuenta este posible diagnóstico en los casos de obstrucción intestinal, con historia previa de colelitiasis-colecistitis.

Puede llegar a ser un cuadro grave dado el elevado riesgo quirúrgico que presentan estos pacientes (en general ancianos) y la alta tasa de recurrencias. La ecografía, y especialmente la TCMD resultan técnicas fundamentales en el diagnóstico, aportando además información sobre el número, tamaño y localización de las litiasis. La Triada de Rigler, es poco frecuente pero diagnóstica.

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