Abordaje diagnóstico inicial de las cefaleas AP al día [ ] Detsky ME, McDonald DR, Baerlocher MO, Tomlinson GA, McCrory DC, Booth CM. Does This Patient With Headache Have a Migraine or Need Neuroimaging? JAMA 2006; 296:

AP al día [ ] Antecedentes Casi la totalidad de la población presenta cefaleas en alguna ocasión En la inmensa mayoría de los casos, se deben a problemas benignos. Sin embargo, la cefalea puede ser un síntoma de problemas importantes (tumores, abscesos o aneurismas). Dos problemas frecuentes que se le plantean a los médicos al atender a pacientes con cefalea son –¿tiene una migraña? –¿se le debe solicitar una prueba de imagen para descartar una enfermedad grave ?

AP al día [ ] Objetivos Revisar sistemáticamente la literatura para determinar la utilidad de la historia clínica y la exploración física para: –distinguir a los pacientes con migraña y –seleccionar a los pacientes a los que se les debe practicar una prueba de imagen.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda para localizar los estudios relevantes para el tema (Medline, y listas de referencias de los artículos localizados, de estudios de revisión y de los libros de texto). Se excluyeron los estudios que valoraban únicamente pacientes con una enfermedad crónica específica.

AP al día [ ] Diseño (2) Criterios de inclusión: Migraña: si comparaban la utilidad de algún aspecto de la historia clínica con el diagnóstico de migraña de acuerdo con los criterios diagnósticos de la clasificación de la International Headache Society llevado a cabo por un neurólogo, que actuaba como patrón oro. Indicación de las pruebas de imagen: si valoraban la utilidad de la historia y la exploración física para la selección de los pacientes con cefalea no traumática con una mayor probabilidad de tener una patología intracraneal importante.

AP al día [ ] Resultados (1) Para la cuestión relativa al diagnóstico de la migraña se localizaron 5 estudios. En un artículo de revisión se valoraba la utilidad de las variables individuales para identificar a los pacientes con migraña

AP al día [ ] Resultados (2) RP+RP- Náuseas19 (15 a 25)0,19 (0,18 a 0,20) Fotofobia5,8 (5,1 a 6,6)0,24 (0,23 a 0,26) Fonofobia5,2 (4,5 a 5,9)0,38 (0,36 a 0,40) Exacerbación por el ejercicio3,7 (3,4 a 4,0)0,24 (0,23 a 0,26) Razones de probabilidad (IC95%) de padecer migraña en función de 4 variables individuales.

AP al día [ ] Resultados (3) 4 estudios valoraban la utilidad de diferentes combinaciones de variables: –3 presentaban problemas metodológicos serios. –En el de mayor calidad, se investigó la capacidad de una regla de decisión de 5 características: calidad pulsátil, duración de 4-72 h., localización unilateral, náuseas o vómitos e intensidad suficiente como para interferir con las actividades de la vida diaria. Razones de probabilidad: ≥4 criterios: 24 (IC95% 1,5 a 388), 3 criterios: 3,5 (IC95% 1,3 a 9,2) y <3: 0,41 (IC95% 0,32 a 0,52).

AP al día [ ] Resultados (4) Descripción Patología grave I Pacientes que consultan con un neurólogo para estudio de una cefalea crónica. 1,2% IIaPacientes >40 años con cefaleas migrañosas de inicio reciente (neurólogo).0% IIbPacientes con cefaleas nuevas o que han cambiado (neurólogo).32% IIICefalea de inicio explosivo sospechosa de hemorragia subaracnoidea (ucias).43% IVPacientes a los que se les había pedido un TAC craneal por cefalea.7,2% V Pacientes de alto riesgo por presentar al menos una anomalía de las siguientes: Aumento en la intensidad o en la frecuencia de las cefaleas. Inicio súbito de la cefalea. Persistencia de la cefalea a pesar del tratamiento. Cambio en las características de la cefalea. Presencia de un signo de focalidad neurológica. 18% Prevalencia de patología grave en los pacientes que consultaban por cefalea en función de las situaciones en las que habían consultado.

AP al día [ ] Resultados (5) RP+ Cefalea tipo cluster11 (2,2 a 52) Focalidad neurológica en la exploración5,3 (2,4 a 12) Cefalea de características no definidas3,8 (2.,0 a 7,1) Cefalea con aura3,2 (1,6 a 6,6) Cefalea agravada por el ejercicio y las maniobras de Valsalva 2,3 (1,4 a 3,8) Cefalea con vómitos1,8 (1,2 a 2,6) Razones de probabilidad positivas (IC95%) de presentar una patología intracraneal grave en función de la presencia de determinadas variables.

AP al día [ ] Resultados (6) RP- Exploración física normal0,71 (0,60 a 0,85) Cefalea no agravada por la maniobra de Valsalva 0,70 (0,56 a 0,88) Ausencia de vómitos0,47 (0,29 a 0,76) Cefalea de tipo definido0,66 (0,44 a 0,97) Razones de probabilidad positivas (IC95%) de presentar una patología intracraneal grave en función de la presencia de determinadas variables.

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que: –la presencia de 4 características clínicas sencillas permiten el diagnóstico de la migraña y –muchas variables clínicas se asocian de forma significativa a una mayor probabilidad de presentar una anomalía intracraneal, de modo que su presencia sería indicación para una prueba de imagen.

AP al día [ ] Comentario (1) La cefalea es un problema frecuente en atención primaria. Habitualmente es de naturaleza benigna, pero, en ocasiones puede ser síntoma de una enfermedad grave, especialmente por la presencia de lesiones intracraneales. Una dificultad añadida es que la exploración en la mayor parte de las ocasiones es normal. Por todo ello, la historia clínica aporta la principal información para orientar de forma adecuada el diagnóstico.

AP al día [ ] Comentario (2) La migraña es uno de los tipos de cefalea primaria más frecuentes. Existe consenso sobre que su diagnóstico se debe realizar en base a los criterios de la IHS. Sin embargo, son demasiado complejos como para que puedan resultar de uso habitual en medios con una elevada presión asistencial, como es el caso de la APS. Se han propuesto varios métodos simplificados para ayudar a orientar el diagnóstico de forma rápida. Los autores proponen el algoritmo siguiente.

AP al día [ ] Comentario (3) P: Pulsátil U: Unilateral D: Duración 4-72 h. I: Intensidad suficiente para interferir con la vida diaria N: Náuseas o vómitos

AP al día [ ] Comentario (4) Otra de las decisiones iniciales que debe tomar el clínico es si se debe solicitar o no una prueba de imagen al paciente que consulta por cefalea. Ninguno de los estudios valorados en este trabajo se habían llevado a cabo en atención primaria, por lo que hay que tener ciertas reservas al hacer extensivos sus resultados a este nivel asistencial. Las variables que se mostraron predictoras de lesiones intracraneales importantes se encuentran habitualmente en los tratados sobre el tema. Es llamativo que algunas de las variables que se citan frecuentemente, como por ejemplo el aumento de la frecuencia o la intensidad de la cefalea no se asociasen a un mayor riesgo.