SITUACIONES CLÍNICAS 1.-El paciente diabético sin FRCV ó lesión subclínica 2.-El paciente diabético con cardiopatía isquémica 3.-El paciente diabético con enfermedad renal crónica 4.-El paciente diabético con intolerancia a estatinas

DIABÉTICO SIN FACTORES DE RIESGO LDL-c

1.-Utilice la que prefiera 2.-Use la dosis que a priori pueda alcanzar el objetivo teniendo en cuenta si es un paciente nuevo ó ya está en tratamiento con una estatina 3.-Si el objetivo está lejos(>50%), piense en tratamiento combinado de entrada 4.-Administrela por la noche, salvo Rosuvastatina (a cualquier hora) 5.-No precisa controles analíticos, salvo síntomas 6.-Si quiere minimizar efectos secundarios piense en tratamiento combinado 7.-Si el paciente presenta un FG alterado utilice las estatinas que se eliminan por vía hepática: Fluvastatina, Pitavastatina, Atorvastatina 8.-Si dolor muscular, mida CPK. Cambie de estatina a dosis más bajas ó tratamiento no estatina 9.-Si insomnio ó similar utilice estatinas hidrosolubles: Rosuvastatina, Fluvastatina 10.-Trabaje mucho más la adherencia DECÁLOGO USO ESTATINAS

59.2% DM LDL-c fuera de objetivos 43.6% DM TG elevados, 36.4% HDL-c bajo DM+CI 31% LDL-c, HDL-c y TG fuera de objetivos

En práctica clínica: Duplicamos dosis Regla 6% Cambiamos a estatina más potente 10-12% DM2 Y CARDIOPATÍA ISQUÉMICA ESTATINAS LDL-c

RIESGO RESTANTE ó PERMANENTE EN ENSAYOS CON TRATAMIENTO ÓPTIMO CON ESTATINAS SOLO EL 25-30% DE LOS PACIENTES ALCANZA LDL-c < 70 mg/dl

RIESGO PERMANENTE: MÁS ALLA DEL LDL-c

Efectos lipídicos LDL-c 5-25% HDL-c 15-35% TG 20-50% Efectos adversos Flushing Hiperglicemia Hiperuricemia/gota Molestias gastrointestinales Hepatotoxicidad OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS AIM-HIGH Niacina vs. Placebo Tratamiento de base simvastatina+ ezetimiba HDL-c 25% vs 9 %, LDL-c 12% vs 5.5% TG 28% vs 8.1% No diferencia significativa en ECV HPS2 THRIVE Niacina+Laropiprant vs Placebo Tratamiento base estatina No diferencia significativa en ECV Exceso de efectos adversos Eur Heart J. 2013;34(17): N Engl J Med. 365; 2011: NIACINA

OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS RESINAS Efectos Lipídicos LDL-c 15-30% HDL-c 3-5% TG No efecto ó Incremento Efectos Adversos Molestias intestinales altas y bajas Disminución absorción otros fármacos Studer M et al. Arch Int Med 2005;165: Metanálisis de 8 ensayos

OPCIONES DE TRATAMIENTO TRAS OPTIMIZAR DOSIS DE ESTATINAS

EZETIMIBA 1.-Combine con estatinas para alcanzar objetivo de reducción de LDL-c > 50% 2.-Combine con estatinas a dosis bajas cuando quiera minimizar efectos secundarios 3.-Utlice ezetimiba en intolerantes a estatinas 4.-Combine estatinas con ezetimiba cuando la respuesta sea menor a la esperada 5.-Piense en utilizar ezetimiba en pacientes con DM2 ó SM 6.-No precisa controles analíticos 7.-No tendrá casi efectos secundarios 8.-Especial interés en ERC con eGFR en torno a 30 ml/min 9.-Utilizada en combinación en una sola pastilla puede mejorar la adherencia al tratamiento

100 mg/l DIABETES Y ERC

Am J Kidney Dis. 2012;60(5):

MIOPATÍA POR ESTATINAS (AHA/ACC/NHLBI) Mialgia: dolor muscular con CPK normal Miositis: dolor muscular con aumento de CPK (1-10 veces el valor normal) Rabdomiolisis: dolor muscular con aumento de CPK ≥ 10 veces el valor normal ± enfermedad renal Thompson DP et al. Am J Cardiol 2006;97:69C-76C INCIDENCIA EN ENSAYOS CLÍNICOS: 21 ensayos con estatinas pacientes Mialgias 1.5-3%, Miopatía 11/ , Rabdomiolisis / Law M et al. Am J Cardiol 2006;97:52C-61C En clínica dolor muscular más común, estudio PRIMO 15% Bruckert E et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19: FACTORES DE RIESGO: Edad, sexo femenino, insuficiencia renal, disfunción hepática, hipotiroidismo, polifarmacia, zumo de uva Rosenson RS et al. Am J Med 2004;116: ESTATINAS y MIOPATÍA

APROXIMACIÓN AL TRATAMIENTO Comenzar con dosis bajas de las estatinas más potentes Titular de forma gradual Dosificación intermitente Cambiar estatinas OTROS TRATAMIENTOS Estatina +Coenzima Q10 (no evidencias) Estatina+ Ezetimiba Resinas +Niacina Resinas intercambio + Ezetimiba NUEVAS ALTERNATIVAS Anticuerpos monoclonales inhibidores de PCSK9 ESTATINAS

GUÍAS EUROPEAS DM 2013: RECOMENDACIONES TRATAMIENTO DISLIPIDEMIA European Heart Journal doi: / eurheart j/eht108