SINDROMES PLEURALES Dr. Andrés Bertorello Hospital Argerich G.C.B.A Docente Adscripto a Neumonología de la UBA

DERRAME PLEURAL Es la presencia de líquido en la cavidad pleural, es decir entre las dos hojas de la cavidad pleural Generalmente el paciente refiere disnea , que incrementa de acuerdo a la magnitud del derrame. Se debe prestar atención al color del derrame pleural y a la velocidad de reproducción

Semiología Pleural: síntomas Dolor pleurítico ( aumenta con inspiración) Tos seca Disnea taquipnea

Inspección Choque de punta desplazado lateralmente Respiración costal superior Taquipnea Abombamiento del hemitórax involucrado Disminución de la movilidad respiratoria

Palpación Aumento de las vibraciones vocales en el límite superior al derrame Ausencia de vibraciones vocales en el derrame pleural Disminución de la excursión de la base pulmonar afectada

Percusión (cara anterior) Hipersonoridad Matidez con el punto más en el esternón y el más alto en la línea axilar media ( línea curva de Damoiseau-Ellis ) Desaparición del espacio de Traube en derrames izquierdos.

Percusión (cara posterior) Hipersonoridad por encima del derrame pleural Columna mate Matidez desplazable Triangulo de Von Korangyi Grocco

Vistas anterior y posterior

Ascultación Murmullo vesicular rudo ( por encima del derrame pleural ) Soplo espiratorio en “ e “ Broncoegofonía Ausencia de murmullo vesicular dentro del derrame pleural No se ausculta la voz

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Punción pleural

Exudado: Criterios de Light (2002) LDH pl/LDH s >0,6 LDH pl >⅔ L.S. LDH s Colesterol > 60 mg/dl Colesterol > 43 mg/dl Col pl / Col s > 0,3 Prot pl/Prot s > 0,5 Alb s – alb pl ≤ 1,2 gr/dl

Exudado, pedir: Físico-químico: LDH, proteínas, colesterol, albúmina, glucosa Medir en suero LDH, proteínas totales, albúmina, colesterol y glucosa pH: usar la máquina de medición de gases en sangre y no el pHímetro Recuento celular diferencial Citología

Derrame Pleural Paraneumónico T.K.Lim. Management pf parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197 M. Cohen, S.A. Sahn. Resolution of Pleural Effusions. Chest 2001; 119;5:1547-1562 G.J. Peek, S. Morcos, G. Cooper. The pleural cavity. BMJ 2000; 320: 1318-1321 O. Asencio de la Cruz, J. Blanco González et al. Tratamiento de los derrames pleurales paraneumónicos. An Esp Pediatr 2001;54:272-282

T. K. Lim. Management of parapneumonic pleural effusion T.K.Lim. Management of parapneumonic pleural effusion. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2001,7:193-197

Guía Orientativa Cuadro Clínico y radiológico pH Físico-químico Directo y Cultivo para Gérmenes Comunes y Anaerobios Citología

Derrame Paraneumónico no Complicado pH > 7,20 Glucosa > 60 mg/dl Tinción de Gram (-) Cultivos (-) LDH < 1000 UI/ml PMN entre 10.000 a 50.000/ml Derrame pleural entre 1 cm a 3 cms de tamaño en Rx de decúbito lateral o por ecografía pleural

Derrame Paraneumónico Complicado pH < 7,20 (indica ↑ actividad bacteriana) Glucosa < 60 mg/dl (indica ↑ actividad PMN) LDH > 1000 UI/ml (indica ↑ actividad inflamatoria) PMN > 50.000/ml

Empiema Pleural pH < 7,20 – 7,10 Tinción de Gram (+) Presencia de pus Loculación LDH > 1.000 UI/ml Glucosa < 40 mg/dl

Colocación de Drenaje Quirúrgico Pus u olor pútrido Tinción de Gram (+) Cultivos (+) pH < 7,20 Derrame pleural > ½ hemitórax Derrame loculado (por ecografía o TAC)

Derrame Pleural asociado a las Enfermedades del Colágeno AR LES Sarcoidosis

Pleuresía Reumatoidea 5% (clínicamente significativo) Derrame pequeño a moderado, unilateral Resuelve en 3-4 meses (a pesar de los corticoides) LDH ↑ Glucosa < 40 mg % pH < 7,20

Derrame Pleural Maligno S.A. Sahn. Malignant Pleural Effusions. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2001;22,6:607-615 G. Antunes, E. Neville. Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000;55:981-983 H.G.Colt. Thoracoscopy, Window to the Pleural Space. Chest 1999;116:1409-1415 R. Light. Pleural Effusion. N Engl J Med 2002, Vol 346;25: 1971-1977

Causas más frecuentes: Cáncer de Pulmón: 40% Cáncer de Mama: 25% Cáncer de Ovario: 5 % Cáncer Gástrico: 5 % Linfoma: 10 %

Punción Pleural Simple en Derrames Neoplásicos Rendimiento diagnóstico: 70 % Sumando la Punción Biopsia Pleural 80%, prefiriéndose VATS Sospecha de Linfoma: citometría de flujo Marcadores tumorales: - (sensibilidad 50%) pH < 7,3 y Glucosa < 60 mg% son mal Pronóstico

Amilasa Pleural V. Villena, V. Pérez, F. Pozo Amilasa Pleural V. Villena, V. Pérez, F. Pozo. Amylase Levels in Pleural Effusions: Chest 2002;121:470-474 Solicitarla ante sospecha de: Pancreatitis Aguda (4 al 20%) Pancreatitis Crónica Perforación Esofágica Amilasa pl / Amilasa s > 1,0 Puede aumentar también en: neumonía aguda enfermedad maligna embarazo ectópico complicado hidronefrosis cirrosis hepática

Eosinofilia Pleural Presencia de aire o sangre en el espacio pleural (> 10%) - Hemotórax - Neumotórax Enfermedades parasitarias: paragonimiasis Derrames malignos Infecciones micóticas: coccidoides, criptococcus, histoplasma Hipersensibilidad por drogas: dantrolene, bromocriptina, nitrofurantoína Derrame pleural por asbestosis Infarto pulmonar Churg Strauss

Derrames Pleurales Hemáticos Cálculo: Hto pleural / Hto sérico Hto pl/Hto s < 0,1 no sospechoso Hto pl/Hto s 0,1 - 0,2%: CA, TEP, trauma Hto pl/Hto s > 0,5: Hemotórax

Recuento Celular Diferencial Linfocitosis: 85 al 95 % - TBC - Linfoma - Sarcoidosis - Derrame Reumatoideo - Sd. de Uñas Amarillas - Quilotórax - Carcinomatosis Pleural (50%) Leucocitosis: procesos agudos - Neumonía aguda - TEP

Derrame por Tuberculosis Incidencia: 4 al 23 % Linfocitosis: linfocitos pequeños Proteínas pleurales > 4 gr/dl Gucosa < 60 mg/dl Citología: > 5% de células mesoteliales sobre el total PCR para M. Tuberculosis (especificidad 60 al 90 %) ADA > 40 UI (especificidad 99,6%) Interferón Gamma > 140 pg/ml (equivale a ADA > 40 UI/ml BAAR (+) y Cultivos (+): 40%

Algorritmo Diagnóstico del Derrame por TBC

Quilotórax Color lechoso Triglicéridos > 110 mg/dl TGL pl/TGL s > 1 + Col pl/Col s < 1 Gold Standard: presencia de QM TGL > 50 pero < 110 mg/dl analizar lipoproteínas Colesterol > 250 mg/dl = Pseudoquilotórax

Neumotorax Ingreso de aire a la cavidad pleural con colapso del parénquima pulmonar Puede ser espontaneo o traumático La repercusión clínica depende de dos puntos básicos , la reserva funcional del paciente y la magnitud del neumotorax

Neumotórax espontaneo Por roturas de bleps sub pleurales Antecedentes de enfisema pleural Por esfuerzo

Neumotórax traumático Heridas punzantes en tórax Heridas por arma de fuego Al colocar una vía central , por lo general en las subclavias ARM

Neumotórax : semiología Síntomas : dolor que aumenta con la inspiración , disnea creciente y tos seca Inspección: taquipnea , dolor pleurítico en inspiración , inmovilidad del hemitórax afectado A la palpación: disminución de las vibraciones vocales , disminución de la excursión del hemitórax afectado

Neumotórax : semiología Percusión : toráx hipersonoro o timpanismo en el lado afectado Auscultación : disminución de ruidos respiratorios , soplo anfórico o auscultación de la voz anfórica

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