SAMPLING PANCREÁTICO Javier Pérez-Cid Rebolleda , Coral Carballo Fernández , J.Antonio Mato Mato, Manuel Trillo Lista, J.Manuel Fernández-Carrera Soler, Pedro Prieto Casal.

OBJETIVO Aportar nuestra experiencia en el diagnóstico de certeza y de localización precisa en una patología poco frecuente como el insulinoma en la que las técnicas convencionales de imagen por si solas no son siempre concluyentes.

MATERIAL Y METODOS Se revisan tres casos de pacientes con hipoglucemias de repetición y sospecha de insulinoma, siendo las pruebas de imagen positivas en dos de los casos y discrepantes entre el CT y MR en el tercero.

MATERIAL Y METODOS En todos los pacientes se realizó arteriografía con estimulación y muestreo venoso suprahepático técnica que consiste en cateterismo selectivo de la arteria hepática, gastroduodenal, esplénica y mesentérica superior con inyección intraarterial de calcio y posterior muestreo venoso de insulina en vena suprahepática.

CASO 1 CLÍNICA Episodios repetidos de visión borrosa, palpitaciones, pérdida de conocimiento y sospecha de crisis comiciales. Tras ser estudiado por Neurología se traslada a Endocrinología para estudio de hipoglucemias.

ANALÍTICA y PRUEBAS DE IMAGEN Bioquímica Hemograma y coagulación: Normal Bioquímica: Glucosa 80 Creatinina 1,2 Urea 37 Na 139 k 5,2 -Los estudios hormonales de Péptido C e insulinemia realizados en situación de hipoglucemia ,tanto provocada como espontánea, confirman el diagnóstico de hiperinsulinismo. Rx tórax: : Sin alteraciones. Ecografía abdominal : Sin alteraciones.

CT ABDOMEN Se observa una nodulación en el contorno del páncreas en la unión cuerpo-cola que aparece homogéneo sin que se objetiven hipercaptaciones.

MR ABDOMINAL Se evidencia un nódulo de apenas 12mm en el margen anterior de la glándula a nivel del cuerpo-cola.

SAMPLING PANCREÁTICO El estudio bioquímico con estimulación de calcio intraarterial demuestra niveles elevados de insulina a nivel de la arteria esplénica. De este modo se confirma la localización de la lesión en territorio de cuerpo-cola. La paciente fue sometida a enucleación de insulinoma localizado a nivel de la unión de cuerpo-cola.

CASO 2 CLÍNICA - Paciente de 65 años con historia de cuadros repetidos - desde hacía 3 años - de visión borrosa, alteración del comportamiento y desorientación que cede tras la ingesta. El primer episodio fue etiquetado como un accidente isquémico transitorio.

ANALÍTICA Bioquímica Hemograma y coagulación: Normal. Bioquímica: Glucosa 57-75. Resto de parámetros bioquímicos dentro de la normalidad. El test de ayuno prolongado demuestra hipoglucemia clínica y bioquímica a las 22 horas de inicio del ayuno con glucemia de 43 mg/dl. Rx tórax: : Sin alteraciones.

CT ABDOMINAL Masa tumoral de 2 cm en cola pancreática con realce intenso, homogéneo .

SAMPLING PANCREÁTICO El estudio bioquímico con estimulación de calcio intraarterial demuestra niveles elevados de insulina a nivel de la arteria esplénica distal confirmando la localización cuerpo-cola. La paciente fue sometida a pancreatectomía caudal con diagnostico anatomopatológico de insulinoma maligno. ARTERIA ESPLÉNICA

CASO 3 Clínica: Paciente 73 años episodios sincopales en relación con hipoglucemias. Analítica: Hemograma y bioquímica normal. Test de ayuno demuestra hiperinsulinismo.

CT ABDOMINAL En una fase arterial del contraste una captación de aspecto nodular de unos 8 mm de diámetro localizado en cabeza de páncreas -próximo al proceso uncinado- adyacente a vena mesentérica superior

MR ABDOMINAL La resonancia fue informada con la posibilidad de que con muchas reservas existiera una mínima imagen nodular de 6mm en la cola pancreática

ARTERIOGRAFÍA Se visualiza un nódulo de 1 cm en la cabeza del pancreás cercano al uncinado, con captación arterial precoz

SAMPLING PANCREÁTICO El estudio bioquímico con estimulación de calcio intraarterial confirma el hallazgo de la arteriografía demostrando niveles elevados de insulina a nivel de la arteria gastroduodenal que irriga la lesión a nivel de la cabeza-proceso uncinado. Se realizó laparotomía y escisión de la lesión con diagnóstico anatomopatológico de tumor de células beta compatible con insulinoma.

CONCLUSIÓN EN NUESTRA EXPERIENCIA DADA LA COMPLEJIDAD DEL ACTO QUIRÚRGICO Y LA DISCREPANCIA Y LA BAJA SENSIBILIDAD ENTRE LOS ESTUDIOS DE IMAGEN, CONSIDERAMOS FUNDAMENTAL EL DIAGNÓSTICO CON SAMPLING PREVIO A CIRUGÍA YA QUE OBTUVIMOS UN MAYOR RENDIMIENTO DIAGNÓSTICO QUE CON LAS PRUEBAS DE IMAGEN CONVENCIONALES.

RESULTADOS LA LOCALIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO FUERON COINCIDENTES CON LA ARTERIOGRAFÍA CON MUESTREO EN TODOS LOS CASOS SIENDO CONFIRMADOS POR ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA Y POR EL ANÁLISIS HISTOLÓGICO EN LA PIEZA QUIRÚRGICA, REALIZÁNDOSE CIRUGÍA SELECTIVA SOBRE EL PÁNCREAS.

BIBLIOGRAFÍA Islet cell tumors of the pancreas: clinical, radiologic, and pathologic correlation in diagnosis and localization Roche, A Raisonnier, and MC Gillon-Savouret Radiographics 1997 Jul-Aug;17(4):1010 Pancreatic venous sampling and arteriography in localizing insulinomas and gastrinomas: procedure and results in 55 cases JL Doppman, MF Brennan, NR Dunnick, CR Kahn, and P Gorden Radiology 1982; 145: 621. The role of pancreatic venous sampling in the localization of occult insulinomas JL Doppman, DL Miller, R Chang, TH Shawker, P Gorden, and JA Norton Radiology 1981; 138: 557. Insulinoma and islet cell hyperplasia: value of the calcium intraarterial stimulation test when findings of other preoperative studies are negative PL Pereira, AJ Roche, GW Maier, PE Huppert, F Dammann Radiology 1998; 206: 703.