PERÚ: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD JULIO CASTRO GÓMEZ Ex – Decano del Colegio Médico Ex – Coordinador Nacional de Foro Salud

PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD “Garantía que la sociedad otorga, a través de distintas autoridades públicas, de que todos los individuos o grupos de individuos puedan satisfacer sus necesidades y demandas en salud a través del acceso adecuado a los servicios de cualquiera de los subsistemas de salud existentes en el país, independientemente de su capacidad de pago” (OPS) Asegurar acceso a servicios de salud adecuados: poseen condiciones de calidad, oportunidad y dignidad que satisfacen demandas y expectativas para todos, sin que la situación económica del individuo o del hogar constituya una barrera de acceso. Dimensiones de cobertura: a) cobertura de servicios de salud, adecuados e integrales; b) cobertura de población, servicios de salud universales, para todos ; y, c) Cobertura financiera: protección financiera independientemente de la capacidad de pago a través de la solidaridad en el financiamiento. Dr. Julio Castro Gómez

DERECHO A LA SALUD Y LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO (1993) Art. 7o Todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad así como del deber de contribuir a su promoción y defensa. La persona incapacitada para velar por sí misma a causa de una deficienciaa físisca o mental tiene derecho al respeto de su dignidad y un régimen legal de protección, atención,readaptación y seguridad. Art. 10o El Estado reconoce el derecho universal y progresivo de toda persona a la seguridad social, para su protección frente a las contingencias que precise la ley y para la elevación de su calidad de vida. Dr. Julio Castro Gómez

DISPOSICIONES FINALES Y TRANSITORIAS DE LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO (1993) Cuarta: Las normas relativas a los derechos y a las libertades que la Constitución reconoce se interpretan de conformidad con la Declaración Universal de Derechos Humanos y con los tratados y acuerdos internacionales sobre las mismas materias ratificados por el Perú. Dr. Julio Castro Gómez

Declaración Universal de los Derechos Humanos Organización de las Naciones Unidas Artículo 22 Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales, indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad. Dr. Julio Castro Gómez

Declaración Universal de los Derechos Humanos Organización de las Naciones Unidas Artículo 25 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad. 2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual protección social. Dr. Julio Castro Gómez

ACUERDO NACIONAL 22 DE JULIO DE 2002 EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL: 2.4 Garantizar el acceso universal a una salud integral de calidad, en forma gratuita, continua y oportuna, ampliando y fortaleciendo los servicios de salud, promoviendo el acceso universal a la jubilación y la seguridad solcial, fomentando el desarrollo de un sistema nacional de salud integrado y descentralizado. Dr. Julio Castro Gómez

POLÍTICAS DE ESTADO DEL ACUERDO NACIONAL EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL DÉCIMO TERCERA POLÍTICA DE ESTADO Acceso universal a los servicios de salud y a la seguridad social Nos comprometemos a asegurar las condiciones para un acceso universal a la salud en forma gratuita, continua, oportuna y de calidad, con prioridad en las zonas de concentración de pobreza y en las poblaciones más vulnerables. Nos comprometemos también a promover la participación ciudadana en la gestión y evaluación de los servicios públicos de salud. Con este objetivo el Estado: a) potenciará promoción de la salud, la prevención y control de enfermedades,…(i) promoverá el acceso gratuito y masivo de la población a los servicios públicos de salud y la participación regulada y complementaria del sector privado, (j) promoverá el acceso universal a la seguridad social y fortalecerá un fondo de salud para atender a la población que no es asistida por los sistemas de seguridad social existentes,…. Dr. Julio Castro Gómez

EVOLUCIÓN DE LA ÉTICA/IDEOLOGÍA/VALORES QUE ORIENTAN LOS SISTEMAS DE PROTECCIÓN SOCIAL Asistencia Publica y Caridad para pobres y indigentes PROTECCIÓN SOCIAL UNIVERSAL COMO DERECHO CIUDADANO ESTADO BENEFACTOR Sistemas segmentados según capacidad de pago Seguridad Social formal para trabajadores industriales 50’s/70’s 80’s/90’s Siglo XXI Siglo XX 20’s/40’s Dr. Julio Castro Gómez

Protección Social Salud Hoy Todas las personas tienen Derecho a la protección social para hacer efectivo el Derecho a la salud. La Protección Social de Salud debe comprender: La acción intersectorial e intergubernamental sobre los determinantes sociales para avanzar hacia la igualdad en Salud con políticas públicas integrales Acceso oportuno y de calidad con servicios integrales Puesta en común de riesgos: Solidaridad en el financiamiento Dr. Julio Castro Gómez

HACIA UNA NUEVA PROTECCIÓN SOCIAL ENFOQUE DE DESARROLLO CENTRADO EN DERECHOS HUMANOS Universalizar y mejorar la protección social. HACIA UNA NUEVA PROTECCIÓN SOCIAL Ampliar progresivamente el acceso, el financiamiento y la solidaridad de los sistemas de protección social. Futuro laboral, atención de salud, cobertura de la seguridad social y disponibilidad de ingresos familiares. Fuente: CEPAL, 2005. Dr. Julio Castro Gómez

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Estamos mejorando: Crecimiento económico: 5.7% promedio anual 2001-2010 Disminución de la pobreza: 54.8% (2001) – 30% (2011) Disminución de la desnutrición crónica <5a: 25.4% (2000) – 18% (2010) Disminución de la Mortalidad Infantil: 18 x mil (2011) Disminución de la Razón de Mortalidad Materna: <100 x 100,000 Aumento de la cobertura de aseguramiento en salud: 70% (2011) Dr. Julio Castro Gómez

IMPACTO DEL CRECIMIENTO ECONÓMICO EN SALUD Mejora en los Determinantes Sociales: empleo crece, pobreza disminuye, desnutrición infantil disminuye, mejora saneamiento Más recursos públicos para la salud: ligera mejora en términos del PBI, mejora del presupuesto público Mejora del financiamiento del Seguro Social en Salud Crecimiento del Sector Privado: Más recursos en las familias: crecimiento del gasto de bolsillo Crecimiento de la afiliación a las EPS Crecimiento de de seguros privados y pre pagos Crecimiento del mercado: $ 3,500 millones de dólares (2011) Tamaño del mercado de la salud: $ 10,000 millones de dólares (2012) Dr. Julio Castro Gómez

Sin embargo, las inequidades se mantienen Entre regiones, crecimiento desigual, atraso en regiones Entre la población pobre y los ricos Entre la población rural y la urbana Aumento de la segmentación y fragmentación en salud Debilidad de la Rectoría del MINSA Deficit importante en infraestructura y equipamiento RRHH en salud, mal distribuidos, déficit de especialistas, sin condiciones adecuadas de trabajo, mal remunerados, 40% contratados precariamente, sin carrera sanitaria Mala calidad de atención en establecimientos públicos Seguro para pobres Escaso esfuerzo de financiamiento Bajo acceso a medicamentos de calidad, eficaces y seguros Dr. Julio Castro Gómez

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HOY TENEMOS MÁS ENFERMOS Población con algún problema de salud en el último mes, 2002-2009 (% del total de población) 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 27.3 31.0 33.5 34,5 34,8 38,4 38,6 37,8 INEI: Enaho 2002 - 2010 Dr. Julio Castro Gómez

Del total de enfermos, cada vez más gente busca atención Año Nacional 2004 38,7 2005 39,3 2006 39,2 2007 43,0 2008 47,1 2009 49,6 INEI: Enaho 2004 - 2010 Dr. Julio Castro Gómez

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ASEGURAMIENTO EN SALUD: En dónde estamos? Afiliados Dr. Julio Castro Gómez

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LA AFILIACIÓN AL SIS SUBIÓ Y EL FINANCIAMIENTO BAJÓ CIES – OBSERVATORIO DE LA SALUD Dr. Julio Castro Gómez

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Hoja de ruta de expansión del aseguramiento universal 3 regiones y 4 ámbitos locales 7 regiones y 5 ámbitos 12 regiones y 6 ámbitos 18 regiones y 8 ámbitos 26 regiones Expansión gradual de la cobertura de asegurados 2009 2010 2011 2012 2013 2014-2016 PEAS -I: 112 condiciones Garantías: 52 condiciones PEAS-I: 70 condiciones 90 condiciones PEAS-II: 140 condiciones 120 condiciones 45% de la carga de enfermedad PEAS-III: 185 condiciones 65% de la carga de enfermedad 85% Expansión gradual de la cobertura de beneficios y garantías Dr. Julio Castro Gómez

ASEGURAMIENTO UNIVERSAL: POCA MEJORA DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Algunas modificaciones al SIS sin una mejora significativa de la protección social y financiera para los peruan@s El Plan Esencial en Salud se plantea como una cobertura máxima para la población y no como un mecanismo transitorio hacia la cobertura total de atención de salud: Seguro para pobres Desfinanciado. El financiamiento del SIS no es sostenible, ya que no establece como base un porcentaje del PBI y está sujeto a la disponibilidad presupuestal Mantiene la ineficiencia en la inversión en salud al atomizar el financiamiento en múltiples fondos y administradoras de seguros en salud. Debilita aún más el gobierno y la rectoría del sector salud, debido a que profundiza la segmentación del sector salud, y mantiene los privilegios de administradoras públicas que se manejan como privadas, sin rendición de cuentas a la ciudadanía. Favorece la participación privada en el aseguramiento, en desmedro del aseguramiento público. Comienza a implementarse cubriendo apenas el 45% de la morbimortalidad y algunas pocas regiones. Dr. Julio Castro Gómez

III Encuesta Anual Sobre Situación De La Salud En El Perú Grupo De Opinión Pública De La Universidad De Lima Calidad de Atención 2009   Muy Buena Buena Total Clínicas Privadas 20.9 70.2 91.1 Hospitales de la Solidaridad 8 61.9 69.9 Hospitales de las Fuerzas Armadas y Policiales 2.7 33.2 35.9 Hospitales de EsSalud 1.8 22.8 24.6 Hospitales del Ministerio de Salud 1.7 16.1 17.8 Dr. Julio Castro Gómez

La propuesta social: REFORMA DEL SECTOR Y DEL SISTEMA DE SALUD PARA UN PERÚ MÁS SALUDABLE CON EQUIDAD VALORES Y ORIENTACIONES RESULTADOS LOS PROBLEMAS Mejorar la salud, calidad de vida y productividad de las personas Cerrar brechas e inequidades regionales, sociales, de género, étnicas y urbano-rurales Satisfacer necesidades y expectativas de la población. Calidad de Atención y Erradicar maltrato R E F O M A Cambios Epidemiológicos y Demográficos en un país con desarrollo regional desigual Principios de la Reforma Objetivos Sanitarios Inequidad y brechas sanitarias Sistema Nacional de salud integrado, descentralizado, participatorio, financiado garante Derecho a la Salud ‘Basado en Promoción y Prevención y APS Universalización de Seguridad Social Integración de la red asistencial Fortalecimiento del Sector Privado en su rol complementario Segmentación y fragmentación, falta de rectoría, financiación deficiente Objetivos de la Reforma Modelo Descontento ciudadano: usuarios, trabajadores y gobierno Dr. Julio Castro Gómez 31

RECTORÍA EN SALUD Conducción: El ejercicio de la conducción establece prioridades, define objetivos y metas sanitarias, establece las estrategias a seguir y promueve mecanismos de articulación. Regulación y fiscalización: La regulación y fiscalización permite garantizar la implementación de las políticas sanitarias y promueve la participación ciudadana en salud. Garantizar la prestación: Permite construir los mecanismos de articulación y convergencia entre los diferentes subsistemas de salud. Garantizar el financiamiento de la salud , priorizando a los más pobres y vulnerables : Establece los mecanismos para garantizar mejoras en las condiciones de salud de la población así como el acceso universal a una atención oportuna y de calidad. Dr. Julio Castro Gómez

CONDUCCIÓN Elaborar el plan nacional concertado en salud que precise la visión, objetivos y estrategias del sector salud. Fortalecer y reorganizar el Consejo Nacional de Salud: carácter o naturaleza, fines y funciones, composición - integrantes, acuerdos vinculantes Promover participación ciudadana Construir Sistema Nacional de Salud integrado, descentralizado, participatorio y financiado que garantice el Derecho a la salud y la universalización de la seguridad social Fortalecer y mejorar el Consejo Intergubernamental de Gobierno en Salud Dr. Julio Castro Gómez

REGULACIÓN Y FISCALIZACIÓN Funcionamiento regular del Consejo Nacional de Salud, los Consejos Regionales y Provinciales de salud Organizar y desarrollar democrática y participativamente las Conferencias de salud locales, regionales y nacional para identificación de prioridades y diseño de planes de salud Promover participación, concertación y vigilancia ciudadana Desarrollo de capacidades regionales y locales en regulación y fiscalización Dr. Julio Castro Gómez

GARANTÍA Y ARMONIZACIÓN DE LA PRESTACIÓN Inventario de establecimientos, recursos y provisión de servicios de salud a nivel nacional con orientación territorial. Acreditación. Estandarizar el sistema de información en salud a nivel nacional de todos los integrantes del sistema. Definir el Modelo de Atención Integral de Salud en base a prevención y promoción de salud, niveles de atención básica, de mediana y alta complejidad con estándares de calidad. Garantizar atención continua e integral de calidad y segura. Gestión Moderna del Talento Humano en Salud Organizar redes de servicios públicos y el intercambio de servicios entre redes integradas Planificar el suministro y abastecimiento de servicios sanitarios Dr. Julio Castro Gómez

GARANTIZAR EL FINANCIAMIENTO Establecer un presupuesto protegido para la salud y la seguridad social universal. Desarrollar capacidades nacionales, regionales y locales para gestión eficiente de recursos. Desarrollar mecanismos de financiamiento solidario y progresivo. Priorizar la ampliación de la cobertura hacia la población más vulnerable. Cumplir con incremento del presupuesto del Minsa del 0.5% del PBI hasta alcanzar promedio público latinoamericano (3.5% del PBI) Garantizar transferencia de recursos financieros suficientes y oportunos hacia gobiernos regionales Dr. Julio Castro Gómez

ESTRATEGIAS PARA LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL I. Combatir la pobreza, desigualdad y la exclusión social. Empleo decente. Erradicar la desnutrición infantil y el analfabetismo. Agua para Todos. II. Promover la Reforma Sanitaria por el Derecho a la Salud y la Universalización de la Seguridad Social. Plan Nacional Concertado y Participativo de Salud y Sistema Nacional de Salud Integrado, Descentralizado, Participativo y financiado garante del Derecho a la Salud y la Universalización de la Seguridad Social. III. Fortalecer y Re-estructurar el Seguro Social de Salud: ampliación de la cobertura a la población adecuadamente empleada, desarrollar primer nivel atención promoción y prevención; mejorar calidad de atención: buen trato, inmediatez de la atención: en consultas, exámenes auxiliares, procedimientos diagnósticos y cirugías. Gestión eficiente de sus recursos y recuperación de aportes sustraídos. ESSALUD: Seguro Contributivo integrante de un Seguro Público Unificado (SPU). IV. Fortalecer el SIS, transformándolo en un Seguro Subsidiado (Contributivo indirecto) integrante de un SPU. Plan Garantizado de Salud avanzando a la Cobertura Prestacional Integral. Dr. Julio Castro Gómez

PROPUESTA CMP – FORO SALUD Sistema Nacional de Salud MINSA Sistema Nacional de Salud SEGUROS PRIVADOS COMPLEMENTARIOS SEGURO PÚBLICO UNIFICADO AUTOSEGUROS INSTITUCIONALES FONDO UNICO FONDOS PRIVADOS P N EP ADMINISTRADORA UNICA FAP MG ADMINISTRADORES PRIVADOS CUENTA RC - ESSALUD CUENTA RS – MINSA/SIS MODELO INTEGRADO FINANCIADOR PROVEEDOR PROVISION INTEGRADA ESSALUD – MINSA PROVEEDORES PRIVADOS PGS PC PGS Dr. Julio Castro Gómez

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE PROPUESTA NEOLIBERAL Y LA PROPUESTA CMP SOBRE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (1) Fuente: Carrasco, V. Dr. Julio Castro Gómez

DIFERENCIAS FUNDAMENTALES ENTRE PROPUESTA NEOLIBERAL Y LA PROPUESTA CMP SOBRE ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD (2) Fuente: Carrasco, V. Dr. Julio Castro Gómez

Distorsiones a la Propuesta CMP (1) Distorsión CMP plantea equivocadamente una integración o fusión prematura de los fondos del SIS y ESSALUD, lo que violaría la autonomía de éste e implicaría la caída brusca de su gasto percápita anual. CMP Si bien se plantea la creación de un Fondo Único se establecen claramente dos cuentas separadas, una para el régimen contributivo (ESSALUD) y otra para el subsidiado (SIS), de tal manera que no se violará la autonomía de ESSALUD ni mucho menos disminuirá su gasto percápita. Dr. Julio Castro Gómez

Distorsiones a la Propuesta CMP (2) Distorsión Se producirá deterioro de atención a los asegurados y derechohabientes. De ser aprobado generaría muy graves conflictos sociales. CMP La atención de los asegurados ya está bastante deteriorada, por lo que el Proyecto de Ley propone fortalecer ESSALUD y mejorar su calidad de atención. Los conflictos sociales se crearán por mantener excluida a la población del acceso a la atención y no por un Proyecto que busca garantizar su atención universal y de calidad. Dr. Julio Castro Gómez

AGENDA Y PROPUESTAS: Articular salud y desarrollo humano. Trabajo decente. Organización y funcionamiento del Sistema Nacional de Salud: Sistema Nacional de Salud Articulado, Descentralizado, Participativo y Financiado. Universalización de la Seguridad Social y aseguramiento en salud. Desarrollo de recursos humanos en salud. Atención integral de salud. Dr. Julio Castro Gómez

AGENDA Y PROPUESTAS: (2) Calidad de atención y seguridad del paciente. Descentralización y participación social en salud. Acceso universal a medicamentos. Infraestructura y equipamiento de establecimientos públicos de salud. Desarrollo científico y tecnológico en salud. Dr. Julio Castro Gómez