Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca ¿Qué objetivos? ¿En qué entorno asistencial? ¿Cuántas visitas?¿Con qué frecuencia? ¿Qué parámetros hay que controlar? ¿Quién hace el seguimiento? ¿Qué pruebas hay que repetir?

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: ¿qué dicen las guías? Guías de la AHA/ACC (2 páginas de 83) –Evaluación de la capacidad funcional (NYHA, Tests de esfuerzos) –Exploración física (congestión) –Analitica: Iones (K), función renal, Hb, BNP (?) –Rx tórax, ECG, FE de rutina: no indicados –Eco: sólo cuando hay cambios clínicos –Evaluación hemodinámica: no indicada de rutina (sólo en ICC refractaria)

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: “dianas” Estabilidad clínica y clase funcional Tratamiento farmacológico óptimo Niveles de marcadores bioquímicos (BNP) Estado de la función ventricular izquierda (ecocardiograma doppler)

Seguimiento del paciente con insuficiencia cardíaca: objetivos Mejorar el pronóstico: –Disminuir la mortalidad –Reducir las descompensaciones e ingresos Mejorar la capacidad funcional (síntomas) Mejorar la calidad de vida (síntomas, reingresos) Garantizar la equidad de la asistencia

Prevalencia de ICC en España %IC 95% Hombres7,85,510.0 Mujeres6,44,78, años1,70,13, años4,12,16, años6,13,98,4  74 años 18,713,923,4 Total7,05,68,3

HISTORIA NATURAL DE LA ICC: MORTALIDAD ANUAL EN ENSAYOS CLINICOS % CibisCopeCometEphCharmDefinCompa II-III IV II-III I-II II-III III-IV III-IV

Historia natural de la ICC: mortalidad en registros poblacionales Mortalidad por año de diagnóstico N= McIntyre et al, Circulation 2000

Historia natural de la ICC: pronóstico en registros poblacionales Tasas de eventos al año del ingreso N= Jong P. et al, Circulation 2003:108: P<0,001

ICC: formas de organización de la asistencia Unidad de ICC Programas de ICC Asistencia habitual (“usual care”)

Características generales de los tipos de asistencia Control por médico y cardiólogo habituales Sistema de citas e interconsultas Ingresos: control e información standard Masificación, tiempo… No seguimiento de protocolos Descoordinación Control por especialistas “especializados” Coordinación con AP Protocolos y vías de derivación e interconsultas personalizadas Ingresos: información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) Libre acceso a consulta (pacientes, médicos AP) Asistencia habitualUnidad de ICC

Características y resultados de los programas de intervención en ICC Características variables: –Con papel fundamental de AP –Control telefónico prefijado –Visitas a domicilio (Enfermería) –Programas multidisciplinarios –“A demanda” de los pacientes –Telemonitorización Resultados: –Disminución de reingresos –Reducción de mortalidad (algunos) –Reducción de costes

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas” l Servicios de Medicina Interna y Cardiología de un hospital de 400 camas l Características de los pacientes: l Ingreso por ICC y FE < 45% l Se excluyeron el 80% de los pacientes ingresados en MI y el 60% de los ingresados en Cardiología (FE > 45%) l 70 pacientes incluidos (edad media años) l Caracteristicas de la intervención: l Programa educativo en domicilio a la semana del alta l Visita por enfermera (2 horas, educación, hábitos, autocontrol, prevención…) No se cambia el tto

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones “cortas” l Resultados a 6 meses: l Número de ingresos: 3 frente a 33 (p<0,001) l Consultas a urgencias: 7 frente a 47 (p<0,001) l Muertes: 2 frente a 11 (p<0,01) l Costes: 314 euros/p (intervención) vs 1505 (control) (p<0,001) l Limitaciones de este estudio: l Muestra muy pequeña l Corto seguimiento l Sólo casos con FE deprimida l Sólo el 47% de los pacientes seguían el tto en su domicilio

Programas de seguimiento de ICC: intervenciones prolongadas Información habitual Informe de alta Recomendaciones generales Control por médico y cardiólogo habituales Revisiones en nuestra consulta cada 6 meses Información detallada (fármacos, síntomas de alerta, etc) Peso, diuresis, TA, Fc Libre acceso a consulta telefónica o personal Revisiones en nuestra consulta cada 3 meses GRUPO CONTROLINTERVENCION N = 338

Características de los pacientes Número de pacientes:338 –Grupo control: 174 –Grupo intervención. 164 Edad (años):68±10 (31-89) Sexo (varones/mujeres): 61% / 39% Fracción de eyección (%):38±14 (15-70) Comorbilidad: –Diabetes:37% –Hipertensión:54% –Cardiopatía isquémica:32% Duración de la intervención: 18 meses

Resultados del programa meses % HabitualConsulta ICC 88% 69% - 21% (p<0.05) Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004 Supervivencia

Resultados del programa MuertesIngresos ICC % HabitualConsulta ICCRRA Reducción del riesgo absoluto P<0.01P<0.001 Atienza F, Anguita M, Martínez-Alzamora N et al. Eur J Heart Fail 2004

Resultados del programa Predictores de mortalidad global (odds ratio; IC 95%) ! ! ! ! Menor riesgo Mayor riesgo Unidad IC Espironolactona Hiponatremia HTA Edad>65 años Actividad previa

Resultados del programa ! ! ! ! Menor riesgo Mayor riesgo Calidad vida Unidad IC Espironolactona Hiponatremia Ingresos previos Actividad previa Predictores de reingresos (OR, IC 95%)

Efectos del programa de intervención a largo plazo 153 pacientes del Hospital Reina Sofía de Córdoba Suspensión de la intervención tras 18 meses de programa. Remisión al “sistema de cuidado habitual” Nueva revisión tras 1 año de interrupción del seguimiento en la Unidad de ICC Evaluación de los resultados (mortalidad, reingresos, efectos sobre el tratamiento): –Global (incluyendo ambos periodos, de intervención y de suspensión del programa) –Sólo del año tras la interrupción del programa (cuidado habitual)

Efecto del programa a largo plazo Aplicación del protocolo + suspensión: Reingresos IC Suspensión de la intervención: Reingresos IC Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efecto del programa a largo plazo Suspensión Intervención Ambos periodos de estudio Mortalidad Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Tratamiento al final del programa de intervención Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efecto de la suspensión del programa sobre el tratamiento Ojeda S, Anguita M, Delgado M et al. Eur J Heart Fail 2005

Efectividad del programa de intervención en ICC Número de pacientes a tratar (recíproco de la reducción del riesgo absoluto, 1/RRA) NPT para evitar 1 muerte: 1 / 14% = 7 (5 por año) NPT para evitar reingresos: 1 / 34% = 3 (2 por año) Anguita M, Ojeda S, Atienza F et al. Rev Esp Cardiol 2005

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC Preferible, programas de intervención estructurados, más o menos intensivos según la severidad de la ICC y las características de los pacientes –Unidades muy especializadas, visitas frecuentes, monitorización estrecha: Pacientes candidatos a trasplante ICC refractaria, ICC severa Disfunción sistólica severa Pacientes con dispositivos (DAI, TR) –Unidades generales (coordinación estrecha con AP): resto de los pacientes (FE conservada, etc)

Concepto de Unidad de Insuficiencia Cardíaca La Unidad de ICC es la encargada de sistematizar el diagnóstico, tratamiento y seguimiento clínico de los pacientes con ICC, proporcionando una estructura que coordine las actuaciones de distintas entidades y personas implicadas en el cuidado de los pacientes, con el fin último de mejorar su pronóstico y la calidad de vida. Atienza F. Insuficiencia cardíaca: datos para el debate. De Teresa E, Anguita M (Eds), 2002

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC Papel esencial de Atención Primaria: –Protocolos, vías de derivación, interconsultas rapidas… Papel importante de enfermería especializada: –Educación, control telefónico, consultas a demanda de los pacientes, labor de filtro… Objetivos del seguimiento: –Estabilización clínica –Optimización del tratamiento farmacológico (encasos de disfunción sistólica) –Papel del BNP?

Recomendaciones generales sobre el seguimiento de los pacientes con ICC Revisiones: –Frecuencia individualizada –Control clínico (TA, Fc, congestión) y adecuación del tratamiento –Control de iones y función renal –ECG y Rx torax no de rutina Ecocardiograma: –Siempre en la primera evaluación –En revisiones: no de rutina A los 3-6 meses tras la instauración del tto (BB) Hallazgos o cambios clínicos que hagan pensar en un cambio de la función ventricular o valvular

Comorbilidad, pronóstico e intensidad del tratamiento Mortalidad al año del ingreso N= Jong P. et al, Circulation 2003:108: P<0,001N.S. Bajo riesgo: Edad<75 y Charlson <2 Alto riesgo: Edad>75 y Charlson > 2