Principios y Aplicaciones de Aféresis Terapéutica en la Actualidad GCIAMT - Belo Horizonte, Brasil 16 de Abril, 2015 Dr. Alexander José Indrikovs Profesor de Patología Director del Banco de Sangre Universidad de Texas en Galveston

DEFINICIONES Aféresis: remover sangre completa de una persona, separarla en sus componentes, remover componentes selectos, y retornar el resto de la sangre ± fluido(s) de reemplazo Aféresis Terapéutica: remover elementos patológicos Aféresis para Donación: donacion de componentes sanguíneos específicos

Aplicaciones Plasmaféresis/Recambio Plasmático Citaféresis Plaquetaféresis Eritrocitaféresis Leucocitaféresis (colecta de CPHSP) Recambio de Glóbulos Rojos Fotoféresis Aféresis selectiva

Cuanto es removido?

Por que no remover 3 volumenes? Toma más tiempo Menos eficiente Riesgo aumentado para coagulopatía y toxicidad por citrato Plasmaféresis es usualmente limitada a 1 ó 1.5 volumenes plasmáticos, o aproximadamente 40 a 60 mL de plasma/kg

Eficiencia de la aféresis Factores: Concentración de la sustancia en la sangre Volumen de sangre procesado Equilibrio entre compartimientos de distribución intravascular y extravascular (Apheresis is most efficient at the beginning of the procedure and least efficient a the end) (theoretically 2/3 of substance is removed after 1 volume exchange if the substance does not travel from the extravascular space to the intravascular space, i.e. the substance isn’t stored extravascularly. If however there is movement then a single blood volume apheresis procedure will remove only 40% of the substance)

Modalidades Aféresis Manual Aféresis Automática: controla proporción de sangre removida anticoagulación separación (centrifugación o filtración) fluidos de reemplazo retorno de sangre al paciente

Modalidades Automatizadas Centrifugación Intermitente/Continua Filtración: permite el paso de plasma y retiene los elementos celulares Absorción Selectiva: (LDL en hipercolesterolemia familiar) Fotoféresis extracorpórea: (i.e. Síndrome de Sézary, Enfermedad de Chron)

PLASMAFÉRESIS Objetivos remover del plasma moléculas, proteinas, anticuerpos o complejos de alto peso molecular proveer una sustancia normal (enzima o factor de coagulación) deficiente en el plasma del paciente

PLASMAFÉRESIS Autoanticuerpos patogénicos Aloanticuerpos patogénicos Polineuropatia inflamatoria desmielinizante aguda o crónica (AIDP/CIDP) Aloanticuerpos patogénicos Trasplante renal presensitizado o ABO incompatible, y rechazo vascular de trasplante cardíaco Paraproteina en exceso Hiperviscosidad en macroglobulinemia Complejos Inmunes Crioglobulinemia Remoción de drogas enlazadas a proteinas, toxinas, o lipoproteinas en alta concentración

Autoanticuerpos

INDICACIONES PARA AFÉRESIS Asociación Americana para Aféresis (ASFA) Categoria I: Aféresis es el tratamiento primario o adjuntivo de primera línea Categoria II: Aféresis es generalmente aceptada como terapia de soporte o adjuntiva Categoria III: Aféresis podria ser beneficiosa, pero existe ausencia de evidencia para establecer eficacia Categoria IV: Estudios controlados no han mostrado beneficios, o reportes anecdóticos han sido desalentadores

CATEGORIA I - Púrpura Trombótica Trombocitopénica (TTP) Síndrome de Guillain-Barre Miastenia Gravis - Polineuropatia Paraproteinémica con IgG/IgA - Hiperviscosidad en Gammopatias Monoclonales - Crioglobulinemia - Enfermedad por anticuerpos anti-membrana basal glomerular

CATEGORIA IV Síndrome Hemolítico Urémico (HUS) Pediátrico Asociado a Diarrea Púrpura Trombocitopénica Immune (ITP) - Lupus Eritematoso Sistémico (SLE), nefritis

CITAFÉRESIS Objetivo es remover leucocitos, eritrocitos o plaquetas en exceso o patogénicos

Fluidos de reemplazo Selección basada en el tipo de procedimiento, indicaciones y condición hemostásica del paciente Plasmaféresis más comunmente usa albúmina al 5% Largo tiempo de almacenaje, riesgo infeccioso mínimo, presión oncótica normal No contiene factores de coagulación, ADAMTS-13, ni inmunoglobulinas PTT (Thrombotic Thrombocytopenic Purpura) - PFC Concentados de eritrocitos para anemia falciforme, malaria y babesia

FOTOFÉRESIS Primera terapia inmunomoduladora aprobada por la FDA para tratamiento de cáncer (1988) Fotoquimioterapia extracorpórea basada en la aféresis de células sensibles a la luz La sangre de un paciente previamente tratado con un agente fotosensibilizante como el 8-metoxipsoraleno (metoxaleno) es sometida a leucoaféresis, y la fraccion conteniendo los leucocitos es expuesta extracorpóreamente a luz ultravioleta A antes de ser devueltos al paciente. El efecto del tratamiento es debido probablemente a la inducción de una respuesta inmune celular anticlonotípica frente a las clonas de linfocitos T patológicos.

Absorción Selectiva

Educación Médica Continua

Preguntas?