COMPLICACIONES LOCALES DE LA PANCREATITIS AGUDA

OBJETIVOS Clasificar y definir las complicaciones locales de la pancreatitis aguda grave Rol del tratamiento miniinvasivo

SIMPOSIO INTERNACIONAL ATLANTA 1992 CLASIFICACION COLECCIÓN AGUDA NECROSIS PANCREATICA (estéril o infectada) PSEUDOQUISTE AGUDO (Infectado o no) ABSCESO

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA Son frecuentes y aparecen a la 1ª semana del episodio agudo Localización predominantemente extrapancreática (más frecuente espacio pararrenal anterior izq.) Se presenta en el 40% de las P.A Alta incidencia de reabsorción espontánea

COLECCIÓN LIQUIDA AGUDA CARACTERISTICAS Continente: sin pared fibrosa o de granulación Contenido: exudado inflamatorio, jugo ppancreático, sangre 30 – 50 % se complican: Absceso Pseudoquiste agudo

Monto y extensión de la necrosis pancreática FALTA DE REABSORCION Gravedad del ataque Monto y extensión de la necrosis pancreática Ruptura del conducto pancreático

DIAGNOSTICO Ecografía TAC dinámica Para monitoreo, evaluando cada 48 hs el tamaño de la colección,la presencia de líquido fuera de la colección y el cambio de aspecto del contenido Detecta colección intra y extrapancreática Evalúa tamaño, número y extensión; relación con estructuras vecinas Detecta complicaciones

TRATAMIENTO Sin ruptura del conducto pancreático con contenido inflamatorio Con ruptura del conducto pancreático y parénquima viable Reabsorción completa No se reabsorben Se infectan Se organizan ABSCESO PSEUDOQUISTE

INTERVENCION TEMPRANA Colecciones líquidas agudas que persisten más allá de la 1ª semana o que cursan con ruptura del conducto pancreático Drenaje percutáneo de colección CPRE Transverso, Kozarek: Interventional management of peripancreatic fluid collections

CRITICAS La instrumentación infecta Es difícil asegurar que la colección es la responsable de los síntomas de la 1ª semana La instrumentación infecta Suele haber necrosis que no resuelve y se infecta

CONCLUSIONES TRATAMIENTO MINIINVASIVO PORQUE NO? La respuesta sistémica temprana de la pancreatitis aguda es similar a la respuesta séptica Las colecciones no son necesariamente líquidas y por lo tanto aptas para el drenaje El 50 % se reabsorben espontáneamente

NECROSIS PANCREATICA Área no viable de parénquima pancreático, parcial o difusa, asociada típicamente con necrosis peri pancreática. Salvo las colecciones líquidas por exudado inflamatorio, todas las complicaciones locales se originan en la necrosis pancreática

Mortalidad temprana Mortalidad tardía Depende de Depende de Respuesta inflamatoria del huésped Evolución final de las lesiones necróticas: Necrosis pancreática infectada Pseudoquiste agudo Absceso Fallo multiorgánico

NECROSIS PANREATICA ESTERIL Internación en UCI Tratamiento agresivo y conservador desde el inicio Indicación quirúrgica en aquellos pacientes que presentan luego de 14 días del comienzo del cuadro, progresión de la necrosis y persistencia de la respuesta inflamatoria, PREVIA BACTERIOLOGIA PERCUTANEA

Necrosis pancreática infectada PANCREATITIS AGUDA NECROTIZANTE Complicaciones evolutivas Necrosis pancreática infectada Absceso Pseudoquiste agudo

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA DEFINICION Necrosis pancreática y peripancreática con bacteriología positiva, límites imprecisos y escaso componente líquido en un contexto clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria temprana seguida de sepsis.

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Presente en el 29 % de los pacientes Es el principal factor de severidad de la PA Mortalidad del 12 – 48% Contaminación bacteriana 40 – 70 % ( relacionado directamente con la duración y extensión de la necrosis)

CONTAMINACION BACTERIANA 1ª semana 24% 2ª semana 36% 3ª semana 72% Cultivos positivos 80 % flora polimicrobiana Mecanismo involucrado más frecuentemente TRANSLOCACION BACTERIANA

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Clínico Imagenológico Bacteriología percutánea DIAGNOSTICO Respuesta inflamatoria persistente con evidencia clínica de sepsis Recidiva inflamatoria luego de mejoría clínica inicial Indicaciones Guiada por TAC o ECO Sensibilidad y especificidad mayor al 95% Bajo índice de complicaciones

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA LA CIRUGIA GOLD STANDARD Los procedimientos miniinvasivos han quedado establecidos en la sepsis recurrente post necrosectomía Aún se desconoce la factibilidad del tratamiento miniinvasivo en la necrosis infectada

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA Drenaje percutáneo: útil con criterio temporizador en pacientes críticos con alto riesgo y colección a tensión Actualmente surge la idea que el paciente con NPI podrían ser tratados de manera miniinvasiva (menor activación de la respuesta inflamatoria)

NECROSECTOMIA

NECROSIS PANCREATICA INFECTADA DRENAJE PERCUTANEO OBJETIVO: Evacuar la necrosis y drenaje adecuado al exterior de los lechos retroperitoneales, ya que éstos son la principal causa de sepsis recurrente Porcentaje de éxito curativo: 50% Complicaciones: Sangrado, perforación visceral, infección parietal Impracticabilidad del 20%

DRENAJE PERCUTANEO ACCESOS Estómago y duodeno: Cabeza y cuerpo del páncreas Espacio pararrenal anterior izquierdo: Cola del páncreas Actualmente se ha descripto la necrosectomía percutánea asistida por fibra óptica y videoendoscopía

PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO Colección líquida persistente cuatro semanas después de un episodio agudo y con una pared bien constituida 5% de las PA originan un pseudoquiste; 20% de las PA graves Existe ruptura del conducto por necrosis Los mayores de 5 cm. Rara vez se reabsorben y se complican en el 30 – 50% con infección, perforación o hemorragia Suelen ser únicos

PSEUDOQUISTE PANCREATICO AGUDO DIAGNOSTICO Clínica: Asintomático, compresión de órganos vecinos Imagenológico TAC dinámica: Imprescindible para evaluar la presencia y monto de necrosis glandular asociada Ecografía: Útil en el control evolutivo CRMN: Sólo si existe sospecha de obstrucción

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

PSEUDOQUISTE PANCREATICO

COMPLICACIONES AGRANDAMIENTO: Mayor a 6 cm. con necrosis pancreática asociada mayor al 30% deben ser tratados quirúrgicamente RUPTURA: A cavidad peritoneal o en el tracto digestivo INFECCION: Inicialmente deberían ser tratados mediante drenaje percutáneo HEMORRAGIA: Suele ser fulminante. Taponamiento abierto y curaciones programadas. OBSTRUCCION: Duodenal y del tercio distal del colédoco.

Drenaje percutáneo o endoscópico Necrosectomía y drenaje externo TRATAMIENTO PSEUDOQUISTE AGUDO Síntomas / Aumento de tamaño Asintomático Sin necrosis Con necrosis Observación Drenaje percutáneo o endoscópico Sin infección Con infección Drenaje percutáneo Tamaño Necrosectomía y drenaje interno No resuelve No disminuye Resuelve Disminuye Necrosectomía y drenaje externo Abierto Laparoscópico Reabsorción espontánea

NECROSECTOMIA Y DRENAJE INTERNO Abierto Laparoscópico Es mínimamente invasiva Permite realizar la necrosectomía y el drenaje interno de la misma manera que en forma convencional Tipo de anastomosis Cistogastroanastomosis Cistoyeyunoanastomosis

DRENAJE PERCUTANEO

DRENAJE PERCUTANEO

TRATAMIENTO PERCUTANEO Fue descripto hace más de 15 años Éxito terapéutico 85 – 90 % Menor morbilidad que la cirugía Aspectos importantes en la evaluación del pseudoquiste Comunicación con los conductos pancreáticos Monto de la necrosis pancreática

TRATAMIENTO PERCUTANEO INDICACIONES CONTRAINDICACIONES Pseudoquiste con mínima o ninguna necrosis Pseudoquistes con porcentaje de necrosis mayor al 30% Pseudoquiste post necrosectomía con resolución previa de la pared abdominal Alta comunicación con los conductos pancreáticos Elevado porcentaje de fístulas Predispone a la infección secundaria de la necrosis no evacuada

ABORDAJE TRANSGASTRICO TRATAMIENTO PERCUTANEO ABORDAJE TRANSGASTRICO De elección Previene fístulas externas Contraindicado si hay deficiente interposición del estómago entre el pseudoquiste y la pared abdominal No es excepcional la recidiva

DRENAJE ENDOSCOPICO ECO-GUIADO

DRENAJE ENDOSCOPICO ECO-GUIADO

ABSCESO PANCREATICO Colección circunscripta de pus, originados en exudados inflamatorios, con mínima o ninguna necrosis asociada, por lo general ubicado lejos del páncreas

ABSCESO PANCREATICO Poco frecuentes (1 – 2%) Formas de presentación Infección de colección líquida aguda Infección de un área pequeña de tejido necrótico Absceso post necrosectomía

Síndrome de impregnación sin fiebre ni leucocitosis DIAGNOSTICO CLINICA IMAGENES Ecografía TAC dinámica RMN con gadolinio Punción con aguja fina La ausencia de necrosis| reforzaría el diagnóstico Típica Solapada Dolor abdominal Masa palpable y defensa Signos de sepsis luego de la 2ª y 3ª semana Síndrome de impregnación sin fiebre ni leucocitosis

TRATAMIENTO PERCUTANEO Vía de elección Tasa de curaciones entre 70 – 80% Abordaje anterolateral o posterior bajo control por imágenes (vía transhepática o transgástrica) Complicaciones: Hemorragia a través del catéter Episodios de bacteriemia o sepsis Derrames pleurales, empiemas o neumotórax Pseudoaneurisma de alguna de las arterias que rodean al páncreas. Es la más grave.