COMORBILIDAD Pamplona, 3 de octubre de 2012 Inés Francés Román Unidad de Psicogeriatría. Área de Salud de Tudela (Navarra)

Caso clínico I Mujer de 88 años de edad, con enfermedad de Alzheimer de 6 años de evolución. Funcionalmente autónoma para la deambulación, el uso del baño y la ingesta, es capaz de hacer tareas sencillas en casa (poner la mesa). Vive con una hija. En el mes de agosto pasado, sufre una colecistitis que se trata con antibióticos y secundariamente un síndrome confusional, que provoca una pérdida de autonomía, así como empeoramiento cognitivo. El cuadro de delirium persiste hasta el mes de diciembre, remitiendo tras estabilizar una insuficiencia cardiaca leve. A primeros de marzo se constata una insfuciencia renal rápidamente progresiva (creatinina normal en diciembre, 5,6 a primeros de marzo).

Caso clínico II Mujer de 77 años de edad, con una enfermedad de Alzheimer de 7 años de evolución. Ingresada en residencia desde hace un año por alteraciones conductuales, éstas se han ido agravando en los últimos seis meses con inquietud psicomotriz y ansiedad marcada. Dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, es capaz de caminar con ayuda. Presenta continuas verbalizaciones y movimientos de flexoextensión del cuerpo durante la sedestación, que no han mejorado con diferentes pautas de psicotropos. En los últimos tres meses, episodios febriles de repetición que ceden inicialmente con antibióticos (sospecha de broncoaspiración). En el último mes, disfagia frecuente y alteración del nivel de conciencia fluctuante, sin causa metabólica ni estructural (no alteraciones vasculares en la TC) que lo justifiquen. Pérdida de peso importante. No úlceras por presión. En las últimas semanas se hace muy difícil la alimentación, tanto por la disfagia como por el nivel de conciencia.

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL COMORBILIDAD ¿Hasta cuándo el control de la comorbilidad? Futilidad de los tratamientos farmacológicos Diagnóstico y tratamiento de los procesos agudos intercurrentes Uso de antibióticos y vías de administración Traslados hospitalarios

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL COMORBILIDAD Evolución hasta el fallecimiento en pacientes con cáncer Evolución hasta el fallecimiento en pacientes con enfermedades crónicas.

CRITERIOS DE DEMENCIA TERMINAL (National Hospice Organization, 1996) Estado funcional A pesar de que los pacientes se encuentren en una fase severa de demencia, pueden tener un pronóstico superior a 2 años. La supervivencia dependerá de la incidencia de comorbilidades así como de los cuidados recibidos. Estadio 7c o superior según la escala FAST. El paciente deberá presentar las siguientes características: Incapaz de caminar sin ayuda. Incapaz de vestirse sin ayuda. Incapaz de bañarse correctamente. Incontinencia urinaria y fecal Incapaz de hablar o comunicarse con éxito.

CRITERIOS DE DEMENCIA TERMINAL (National Hospice Organization, 1996) II. Presencia de complicaciones médicas. La presencia de comorbilidades médicas lo suficientemente severas para requerir tratamiento, documentadas en el último año, tanto si han sido tratadas o no, disminuyen la supervivencia en la demencia terminal. Condiciones comórbidas: Neumonía por aspiración. Pielonefritis u otras infecciones del tracto urinario superior. Septicemia. Úlceras por presión, múltiples, estadio 3-4. Fiebre recurrente después de antibióticos. Dificultad en la ingesta o rechazo de comida, suficientemente severa para que el paciente no pueda mantener un aporte correcto para vivir, con una pérdida de peso >10% durante los seis meses previos o una albúmina < 2,5 mg/dl.

MMS: 20-27 MMS: 16-23 MMS: 10-19 MMS: 0-12 MMS: 0

ESCALA DE DETERIORO GLOBAL (GDS) FUNCTIONAL ASSESSMENT STAGING (FAST) GDS 7. Déficit cognitivo muy grave. EA grave (MMS: 0). Pérdida de todas las capacidades verbales (el lenguaje puede quedar reducido a gritos, gruñidos, etc). Incontinencia urinaria. Necesidad de asistencia en la higiene personal. Pérdida de las funciones psicomotrices. Con frecuencia se observan signos neurológicos. a) Capacidad de habla limitada a unas 6 palabras b) Capacidad de habla limitada a una sola palabra c) Pérdida de la capacidad para caminar solo sin ayuda d) Pérdida de la capacidad para estar sentado sin ayuda e) Pérdida de la capacidad para sonreír f) Pérdida de la capacidad para mantener la cabeza erguida.

Estudio CASCADE (Choices, Attitudes and Strategies for Care of Advanced Dementia at the End-of-Life). Conocer el curso clínico de la demencia en sus estadío final para mejorar el cuidado de los pacientes. Ofrecer a los pacientes, familiares y sanitarios una idea clara sobre las expectativas y pronóstico en este estadio.

Probabilidad de fallecer en 6 meses: 24,7% Fallecieron: 54,8% Probabilidad de fallecer en 6 meses: 24,7% Probabilidad de fallecer en 6 meses si: Neumonía: 46,7% Episodio febril: 44,5% -Trastorno de la alimentación: 38,6% De los 177 fallecidos, en los tres meses previos a la muerte: - 37,3%, neumonía 32,2%, episodio febril 90,4%, trast alimentación 85,8% 52,6% 41,1%

Otras complicaciones: 42 (en 31 / 323 residentes) Supervivencia después del primer episodio de neumonía, del primer episodio febril y de la aparición del primer problema alimentario Otras complicaciones: 42 (en 31 / 323 residentes) Crisis epilépticas: 33% (14/42) Hemorragia digestiva: 26,2% Fractura de cadera: 7,1% Otras fracturas: 9,5% ACV: 7,1% Embolismo pulmonar: 2,3% Infarto de miocardio: 2,3% Otros: 11,9% Sólo 7 de estos eventos ocurrieron en los 3 meses previos al fallecimiento

N = 323 Disnea: 46% Dolor: 39,1% UPP: 38,7% Agitación: 53,6% Aspiración: 40,6%

Total residentes N = 323 Fallecidos* N = 177 Intervenciones Total residentes N = 323 Fallecidos* N = 177 Terapia parenteral 34,4% 52 (29,4%) Hospitalización 16,7% 222 (12,4%) Visita a urgencias 9,6% 5 (2,8%) Nutrición por sonda 8% 13 (7,3%) Alguna intervención 72 (40,7%) *Recibieron la intervención en los últimos tres meses de vida El 96% de los tutores sostenían que el principal objetivo de la asistencia era mantener el confort. Sólo un 18% reconocían haber recibido información sobre el pronóstico.

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL. CUIDADOS PALIATIVOS. Voluntad del paciente/información Control sintomático exhaustivo Medidas de confort y bienestar Apoyo a la familia y cuidadores

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL COMORBILIDAD ¿Hasta cuándo el control de la comorbilidad? Futilidad de los tratamientos farmacológicos Diagnóstico y tratamiento de los procesos agudos intercurrentes Uso de antibióticos y vías de administración Traslados hospitalarios Mientras produzca un beneficio sintomático

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL COMORBILIDAD ¿Hasta cuándo el control de la comorbilidad? Futilidad de los tratamientos farmacológicos Diagnóstico y tratamiento de los procesos agudos intercurrentes Uso de antibióticos y vías de administración Traslados hospitalarios Se considera fútil todo aquel tratamiento que no beneficia al paciente.

Medicación siempre apropiada Antidiarreicos Laxantes Antiheméticos Broncodilatadores inhalados Antiepilépticos Analgésicos narcóticos Analgésicos no narcóticos Expectorantes Lubricantes oculares Productos para úlceras por presión Lidocaína tópica Apropiada en algunas ocasiones Inhibidores de la bomba de protones Anti-H2 Beta-bloqueantes Antagonistas del calcio Diuréticos IECAS y ARA II Nitroglicerina Mucolíticos Corticoides inhalados Antipsicóticos Antidepresivos Antibióticos Antivirales Antiparasitarios Cremas antifúngicas Hipoglucemiantes orales / Insulina Hormonas tiroideas/ Antitiroideos Antihistamínicos Electrolitos Descongestionantes Suplementos nutricionales Colirios antiglaucoma / antiinflamatorios Capsaicina Alopurinol / Colchicina

Medicación raramente apropiada Alfa-bloqueantes Digoxina Clonidina Antiarrítmicos Hidralazina Antiandrógenos Bifosfonatos Mineralcorticoides Heparina / HBPM Warfarina Estimulantes del apetito Relajantes vesicales Tamsulosina Antiespasmódicos No apropiada nunca Hipolipemiantes Antiagregantes, excepto AAS Antagonistas de los receptores de leucotrienos IACES Memantina Antiestrógenos Hormonas sexuales Quimioterapia citotóxica Antagonistas hormonales Inmunomoduladores

No consenso AAS Sedantes e hipnóticos Estimulantes del SNC Relajantes musculares Agentes antivertiginosos Vitaminas Suplementos minerales Calcitonina Estimulantes vesicales Hierro Finasteride Factores estimulantes de los hematíes

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL COMORBILIDAD ¿Hasta cuándo el control de la comorbilidad? Futilidad de los tratamientos farmacológicos Diagnóstico y tratamiento de los procesos agudos intercurrentes Uso de antibióticos y vías de administración Traslados hospitalarios

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL COMORBILIDAD ¿Hasta cuándo el control de la comorbilidad? Futilidad de los tratamientos farmacológicos Diagnóstico y tratamiento de los procesos agudos intercurrentes Uso de antibióticos y vías de administración Traslados hospitalarios

DEMENCIA AVANZADA EN ESTADIO TERMINAL COMORBILIDAD Estructura de los servicios asistenciales Posibilidad de dispensar los cuidados necesarios en el medio en el que se encuentre Soporte familiar adecuado ¿Hasta cuándo el control de la comorbilidad? Futilidad de los tratamientos farmacológicos Diagnóstico y tratamiento de los procesos agudos intercurrentes Uso de antibióticos y vías de administración Traslados hospitalarios ALTERNATIVAS: -Unidades de cuidados paliativos Atención a domicilio (HAD/cuidados paliativos) Cobertura AP de salud

Caso clínico I Mujer de 88 años de edad, con enfermedad de Alzheimer de 6 años de evolución. Funcionalmente autónoma para la deambulación, el uso del baño y la ingesta, es capaz de hacer tareas sencillas en casa (poner la mesa). Vive con una hija. En el mes de agosto pasado, sufre una colecistitis que se trata con antibióticos y secundariamente un síndrome confusional, que provoca una pérdida de autonomía, así como empeoramiento cognitivo. El cuadro de delirium persiste hasta el mes de diciembre, remitiendo tras estabilizar una insuficiencia cardiaca leve. A primeros de marzo se constata una insfuciencia renal rápidamente progresiva (creatinina normal en diciembre, 5,6 a primeros de marzo).

Caso clínico II Mujer de 77 años de edad, con una enfermedad de Alzheimer de 7 años de evolución. Ingresada en residencia desde hace un año por alteraciones conductuales, éstas se han ido agravando en los últimos seis meses con inquietud psicomotriz y ansiedad marcada. Dependiente para todas las actividades básicas de la vida diaria, es capaz de caminar con ayuda. Presenta continuas verbalizaciones y movimientos de flexoextensión del cuerpo durante la sedestación, que no han mejorado con diferentes pautas de psicotropos. En los últimos tres meses, episodios febriles de repetición que ceden inicialmente con antibióticos (sospecha de broncoaspiración). En el último mes, disfagia frecuente y alteración del nivel de conciencia fluctuante, sin causa metabólica ni estructural (no alteraciones vasculares en la TC) que lo justifiquen. Pérdida de peso importante. No úlceras por presión. En las últimas semanas se hace muy difícil la alimentación, tanto por la disfagia como por el nivel de conciencia.

PLAN DE INTERVENCIÓN PERSONALIZADO Criterios para definir a pacientes geriátricos en situación de enfermedad avanzada/terminal Paciente con enfermedad avanzada/terminal Reunión interdisciplinar Valoración del enfermo para consenso sobre el nivel de terapéutica Niveles de intensidad terapéutica: Tratamiento sin límites. Tratamiento intenso. Tratamiento posible en entorno comunitario y/o residencial Tratamiento conservador en entorno comunitario y/o residencial Cuidados exclusivamente de confort Entrevista del equipo con el paciente y/o la familia para consenso final y nivel de intensidad terapéutica Informar, difundir y dejar constancia en la historia del paciente Plan de intervención personalizado

MUCHAS GRACIAS