Cuidados paliativos REFLEXION HUMANISTA :                                                                American Academy of Hospice and Palliative Medicine                                                                                        Hospice and Palliative Nurses Association                                              National Hospice and Palliative Care Organization

Introducción La expectativa de vida pasa de unos 30 años en 1800 a más de 75 en la década de los 80, cifra que sigue aumentando en los países desarrollados; los intereses primordiales se sitúan en una mayor longevidad y en la desaparición de la enfermedad. El moribundo se convierte en un extraño, en un invitado incómodo y no bienvenido.

Historia Robert Twycross refiriéndose a los orígenes del Movimiento Hospice señala un árbol genealógico bien preciso. Según Twycross (2), se pueden considerar precursores a los Hospicios medievales en los finales del S. XIX, a los modernos Hospice católicos de Dublín y Londres y, algo más tarde, otros Hospice de Londres. En los años cuarenta, en estos Hospice de Londres trabajó Cicely Saunders, la persona que más tarde fundó el St. Cristhopher´s Hospice que puede considerarse como la cuna del moderno Movimiento Hospice y los Cuidados Paliativos.

Continuación… La tradición hipocrática no recomendaba el trato con enfermos incurables y terminales. Podría suponer un desafío a una pena que los dioses habían impuesto a un mortal. Con el influjo de la cultura cristiana las cosas cambiaron. En latín el sentimiento cálido entre el anfitrión y el invitado y el lugar donde se experimenta esa relación fue designado con el nombre de hospitium.

Concepto La Organización Mundial de la Salud, en su reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990 define: Cuidados Paliativos como: "... el cuidado activo y total de las enfermedades que NO tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus familias."

Objetivos (según la OMS) Alivio del dolor y otros síntomas No alargar ni acortar la vida Dar apoyo psicológico, social y espiritual Reafirmar la importancia de la vida Considerar la muerte como algo normal Proporcionar sistemas de apoyo para que la vida sea lo más activa posible Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y el duelo

Enfermo Terminal En oncología, cuando un paciente con una neoplasia maligna ya no es susceptible de un enfoque terapéutico específico para su enfermedad, y la expectativa de vida es corta, se dice habitualmente que está en fase terminal. En la práctica, decimos que estamos ante un enfermo terminal cuando existe un estado clínico que provoca expectativa de muerte en breve plazo

Criterios diagnósticos El problema de la enfermedad terminal a) Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable b) Falta de posibilidades razonables de respuesta al tratamiento específico. c) Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. d) Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico ante la posibilidad de muerte. e) Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Sintomatología sugestiva de cuidados paliativos 1. DOLOR 2. SINTOMAS DIGESTIVOS Boca Seca (Xerostomía) Candidiasis orofaríngea Anorexia-Adelgazamiento Náuseas-Vómitos Disfagia Estreñimiento Obstrucción intestinal

3. SINTOMAS RESPIRATORIOS Disnea Respiración estertorosa 4. ASPECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS Y PSICOLOGICOS Ansiedad Depresión Insomnio Trastornos mentales orgánicos.

Escalera analgésica (OMS)

AINES + opioides débiles (codeína, dihidrocodeína o tramadol)   Tratamiento 1er. escalón: Dolor leve a moderado AINES (Analgésicos antiinflamatorios y derivados: AAS, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenac, ketorolac). Estas drogas presentan un "techo analgésico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINES. 2do. escalón: Dolor leve a intenso AINES + opioides débiles (codeína, dihidrocodeína o tramadol) 3er. escalón: Dolor intenso ,no controlable con tratamientos anteriores Opioides mayores, especialmente morfina. La vía de administración, la titulación y la dosis son absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario.. 4to. escalón: Dolor muy intenso Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales, etc.).

En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, 5 de Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal: Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de detener el proceso; Expectativa de vida corta, menor de dos meses; Signos y síntomas múltiples y cambiantes; Progresión rápida de la enfermedad con repercusión emocional; Presencia implícita o explícita de muerte en el propio paciente.

Deber del médico La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece: 1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes. 2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformación.

Continuación… 3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes reglas: 3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad. La interrupción del tratamiento no libera al médico de su obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad. 3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente.

Bases de la terapeútica 1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada. 2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación. 3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos terapéuticos.

Continuación… 4. Concepción terapéutica activa, incorporando una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada más que hacer", nada más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación. 5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomas

Obstinación o encarnizamiento terapéutico Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutrición parenteral, hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación claramente definida de agonía.

Urgencias en medicina paliativa SOFOCACIóN (Obstrucción o compresión aguda irreversible de vías respiratorias altas) HEMORRAGIAS MASIVAS (con compromiso vital inmediato) CONVULSIONES

Razones para hospitalización Para confirmar el diagnostico y analizar hasta donde ha llegado la enfermedad Para proporcionar un tratamiento que solo puede ser aplicable en el hospital Para tratar un empeoramiento severo de la enfermedad Para tratar las fases finales de la enfermedad que no puedan ser manejadas en el domicilio.

Reflexión de humanismo El hospital no es ya sólo un lugar donde uno se cura o donde se muere a causa de un fracaso o error terapéutico, es el lugar de la muerte normal, prevista y aceptada por la sociedad y, en ocasiones, rechazada por el personal médico, agobiado por las demandas que ello le conlleva e impone en virtud de una sociedad que “deposita al muerto” en sus manos y en su conciencia.

Realidad ? Si la muerte era considerada como tabú, este es un tema que ya no puede eludirse por más tiempo. Desde el punto de vista médico, ético y no menos económico, los problemas de los enfermos moribundos son demasiado acuciantes como para no ser seriamente abordados.

La Medicina Paliativa, ofrece un modelo de salud diferente e innovador respecto al actual, propone un profundo cambio en la cultura médica contemporánea