PANCREATITIS AGUDA Dr. José Alberto Ayi Wong Emergencias Quirúrgicas Hospital San Juan de Dios
DEFINICIÓN Es una alteración compleja del páncreas exocrino caracterizado por una lesión acinar aguda y una respuesta inflamatoria que afecta el tejido peripancreático y / u órganos a distancia.
EPIDEMIOLOGÍA Ocurre en cualquier edad Sexo Mortalidad 5 a 10 % 30 – 70 años Sexo Más mujeres en biliar Más hombres en alcohólica Mortalidad 5 a 10 % Puede aumentar a 35 % o más si existen complicaciones. Necrohemorrágica 50 % Necrosis o hemorragia 5 - 10 %
fisiopatología
FISIOPATOLOGÍA Existe autodigestión del tejido pancreático. Existen efectos sistémicos Vasodilatación Aumento de la permeabilidad capilar formando un tercer espacio CID En los casos más severos: Colapso circulatorio Insuficiencia renal Fallo respiratorio
etiología
ETIOLOGÍA BILIAR ALCOHÓLICA
BILIAR Obstrucción de ámpula Váter Edema y disfunción del ámpula de Váter Colédocolitiasis demostrado solo en 20 % Lito en heces 85 – 94 %
ETANOL Mecanismos propuestos de lesión: Acetaldehído, como tóxico directo, incrementa permeabilidad membrana acinar y altera citoesqueleto Hipertrigliceridemia transitoria Disminución del flujo sanguíneo pancreático Inhibición de factores protectores
ETANOL Precipitación de proteínas intraductales Hipertensión del ámpula de Váter Incremento en secreción pancreática mediada por ácido
ETIOLOGÍA OTRAS CAUSAS 20 %
OTROS Iatrogenia Cirugía intraabdominal CPRE Trauma Hiperparatiroidismo Hipercalcemia Tóxico directo PTH Hiperlipoproteinemia Tipos I y V
DROGAS ASOCIACIÓN PROBABLE DROGAS ASOCIACIÓN DEFINITIVA OTROS DROGAS ASOCIACIÓN PROBABLE DROGAS ASOCIACIÓN DEFINITIVA Furosemida Hidroclorotiazida Tetraciclinas Estrógenos Azatioprina 6Mercaptopurina Asparaginasa Pentamidina
DROGAS ASOCIACIÓN POSIBLE Esteroides Cimetidina Metronidazol Eritromicina Piroxicam Metildopa Ciclosporina
ETIOLOGÍA Infecciones Embarazo Problemas inmunológicos Vasculopatías Idiopática
PRESENTACIÓN
PRESENTACIÓN Síntomas pivotes son: Dolor abdominal: Vómitos Epigástrico que irradia en banda (50%) Exacerba en posición supina. Progresivo Vómitos
PRESENTACIÓN Examen físico Distensión abdominal Deshidratación Signos de severidad Grey Turner Cullen Fox
DIAGNÓSTICO
LABORATORIO Amilasa Especificidad 70 % Vida media 120 minutos Valores mayor 1000 UI /L es diagnóstico Niveles en orina aclaran más tardíamente Otras patologías pueden producir elevación Lipasa Proveniente de células acinares principalmente Tiene un aclaramiento más lento Valor más de 3 X es 100 % específico
GABINETE Ultrasonido Ayuda a determinar patología biliar Estudio limitado por distensión abdominal
GABINETE TAC Determina la presencia de: Necrosis Hemorragia Gas Pseudoquistes
PRONÓSTICO Y SEVERIDAD
PRONÓSTICO Criterios de Ranson PCR APACHE BISAP BALTHAZAR
CRITERIOS DE RANSON Para pancreatitis no biliar Criterios de ingreso determinan severidad del proceso inflamatorio inicial Criterios de 48 horas determinan efecto sistémico de las toxinas Inconveniente es que hay q esperar 48 horas para determinar severidad Más de tres, indica pancreatitis severa Valor predictivo positivo 50 %, valor predictivo negativo 90 %
CRITERIOS DE RANSON AL INGRESO NO BILIAR BILIAR Edad > 70 Glicemia > 220 mg / dl DHL > 400 UI / L AST > 250 UI / L Leucocitos > 18000 Edad > 55 Glicemia > 200 mg / dl DHL > 350 UI / L AST > 250 UI / L Leucocitos > 16000
CRITERIOS DE RANSON 48 HORAS NO BILIAR BILIAR Disminución Hto > 10 % Calcio < 8 mg / dl Déficit base > 4 mEq / L Aumento NU > 5 mg / dl Secuestro líquido > 6 L PaO2 < 60 mm Hg Disminución Hto > 10 % Calcio < 8 mg / dl Déficit base > 5 mEq / L Aumento NU > 2 mg / dl Secuestro líquido > 4 L
CRITERIOS DE RANSON Mortalidad según criterios de Ranson Con tres criterios 28 % Con cinco o seis 40 % Con siete u ocho 100 %
P.C.R. Marcador inflamatorio. Bajo costo y disponible Niveles por encima de 150 mg / L Pico 48 – 72 horas de iniciado el cuadro y se correlaciona con la severidad del cuadro. No se puede utilizar desde el inicio ya q disminuye la sensibilidad
APACHE Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Más de 8 puntos indica pancreatitis severa. Observación 24 horas para determinar severidad Permite evolución diaria Instrumento complejo, no es fácil de usar
APACHE
BISAP Bedside Index for Severe Acute Pancreatitis Se hace a la par del paciente. Sencillo Menos específico
BISAP Más de 3 indica severidad BUN más 25 mg / dl Alteración estado mental SIRS Edad mayor de 60 años Derrame pleural Más de 3 indica severidad
ÍNDICE DE SEVERIDAD TOMOGRÁFICO (CTSI) Determina porcentaje de necrosis de páncreas. Se asocia con los criterios de Balthazar Predice complicaciones locales La necrosis se instaura a las 72 o 96 horas.
CRITERIOS BALTHAZAR Páncreas normal B: Páncreas edematoso C: Inflamación peripancreática D: Una colección pancreática E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones.
CTSI BALTHAZAR A: Páncreas normal 0 B: Páncreas edematoso 1 C: Inflamación peripancreática 2 D: Una colección pancreática 3 E: Presencia de necrosis de más 50 % o gas, o dos o más colecciones. 4 NECROSIS Sin necrosis 0 Menos 30 % necrosis 2 30 – 50 % necrosis 4 50 % necrosis 6
CTSI 0 – 3 mortalidad 3 %, morbilidad 8 %
CRITERIOS DE ATLANTA Simposio Internacional de Pancreatitis Aguda 1992 Define pancreatitis severa cuando hay evidencia de fallo orgánico y complicaciones locales y factores pronosticos desfavorables.
COMPLICACIONES LOCALES CRITERIOS DE ATLANTA FALLO ORGÁNICO Shock: PS < 90 mm Hg Insuficiencia pulmonar : PaO2 < 60 mm Hg Fallo renal: Creat > 2 mg / dl después de resucitación Sangrado GI > 500 ml / 24 hr. COMPLICACIONES LOCALES Necrosis pancreática > 30 % o > 3 cm Absceso pancreático Pseudoquiste pancreático FACTORES DESFAVORABLES Ranson > 3 APACHE > 8
TRATAMIENTO
Tratamiento Meta: Mejorar oxigenación y analgesia Resucitación de líquidos para mejorar parámetros: P.A. Diuresis Presión venosa central Saturación mixta venosa Sobrehidratación puede dar síndrome compartimental abdominal.
MÉDICO Oxígeno suplementario Antibióticos Sonda nasogástrica Profilácticos no indicados Se inician cuando se documenta infección mediante punción Carbapenémicos de primera elección Sonda nasogástrica vómitos incoercibles Íleo severo
MÉDICO Soporte nutricional Analgesia NVO hasta que ceda el dolor Enteral temprana: Función de barrera epitelial Disminuye complicaciones sépticas Reduce mortalidad Parenteral Analgesia Opiáceos, NO hay contraindicación para morfina
QUIRÚRGICO CPRE Emergencias en pancreatitis severa con lito impactado en colédoco Puede inducir pancreatitis Resolver complicaciones de la pancreatitis Necrosectomía Drenaje de absceso pancreático Descompresión de abdomen en caso de hipertensión abdominal
QUIRÚRGICO Resolver colelitiasis Resolver complicaciones tardías Colecistectomía laparoscópica Al resolver la pancreatitis en mismo internamiento En 6 semanas, asociado a recidiva de 34 – 56 % Resolver complicaciones tardías Pseudoquiste que no resuelve con tx médico Fístulas
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