MORENA Y CANSADA ¿Qué me pasa doctora? Begoña Llopis Guardiola MIR R4 MFYC Hospital Virgen de los Lirios Alcoy

CASO CLINICO Mujer 27 años de edad Acude al servicio de Urgencias por mal estado general. Sin antecedentes de interés, hábitos tóxicos o medicación.

Enfermedad actual MES Y MEDIO DE EVOLUCION. Hiperpigmentación progresiva áreas expuestas y no expuestas. Nauseas y vómitos continuos sin relación con ingesta. Astenia generalizada, anorexia y perdida de peso (aprox 7 kg en 3 meses) Deseo sexual inhibido, fatiga con mínimos esfuerzos. Mareo, con ortostatismo e hipotensión autoregistrada. En tratamiento por MAP con sulpiride que no mejora la clinica. Menstruaciones cortas e irregulares. No síndrome febril.

Exploración física CONSTANTES: TA 120/60mmHg, talla 169 cm, peso 69kg, IMC 24. CYO, NH, eupneica, afebril. ACR, abdomen y MMII anodinos. No se palpan adenopatías, masas o bocio. No signos de virilismo. HIPERPIGMENTACION global intensa, de predominio facial, tronco y manos, mayor en pliegues, así como en encías y areolas.

Foto de hiperpigmentacion

Pruebas complementarias Hemograma y bioquímica: Normales(incluyendo Na y K) Rx tórax y ECG: Sin hallazgos MAPA basal: Media de 24 horas: 97/57mmHg, FC 87lpm Media diurna: 98/58 mmHg, FC 90 lpm Media nocturna: 96/ 56 mmHg, FC 79 lpm.

Estudio hormonal Prolactina basal: 69’ 8ng/ml ( 4’79-23’3) FSH :6’6 U/L (NORMAL) LH:16’8 U/L (NORMAL) TSH:26.62, T4l 0’883, T3L 2’85, TPO(+). Anticuerpos antisuprarrenales (+) ACTH 3138 Cortisol serico matutino 0’4 mcg/dl ( mayor 18ug/dl en CN)

TEST DE ESTIMULACION CON ACTH( Prueba Gold estandar) Cortisol basal: 0’4mcg/dl A los 30 min: 0’37 mcg/dl ( EN cn AUMENTA 18mcg/dl) A los 60 minutos: 0’4 mcg/dl.

Pruebas de imagen RNM hipofisis: Sin alteraciones RNM glándulas suprarrenales: No se visualiza glándula derecha, izquierda de pequeño tamaño. IMAGEN

DIAGNOSTICO ENFERMEDAD DE ADDISON Insuficiencia suprarrenal Primaria Crónica En este caso: autoinmune. (Síndrome poliglandular tipo II o enfermedad de Schmidt’s: ISRR con tiroiditis autoinmune)

¿DE QUE ESTAMOS HABLANDO? ‘’ ?? ¿¿¿

GLANDULA SUPRARRENAL

Fisiologia y Fisiopatología 1)MINERALOCORTICOIDES : ALDOSTERONA Balance hidroelectrolitico: Reabsorción H20 y Na, eliminación K. FALLO: Hipotensión, hiperpotasemia y acidosis metabólica. 2)GLUCOCORTICOIDES: CORTISOL ¡¡HORMONA DE RESPUESTA AL STRESS!! Anabólica Inmunomoduladora, antiinflamatoria y antipirética Efecto sobre SNC: estado de animo, conducta… Altas dosis: mineralocorticoide débil. FALLO: Astenia , anorexia, adelgazamiento, MEG, apatía.

Fisiologia y Fisiopatología 3)ANDROGENOS: DHEA, ANDROSTENDIONA, TESTOSTERONA Varones:efecto debil Mujeres: desarrollo caracteres sexuales 2º. FALLO :Vdeseo sexual inhibido, disminución de potencia. M:amenorrea y disminución de fertilidad. En postmenopáusica: caída de vello dependiente de andrógenos. 4)ELEVACIÓN DE ACTH Y MSH (secundarias a la activación compensatoria del eje hipotálamo- hipofisario) HIPERPIGMENTACION GENERALIZADA con acentuación de pliegues palmo-plantares y pigmentación de mucosas y uñas

Diagnóstico diferencial de la hiperpigmentación Bronceado Enfermedad de Cushing Embarazo Desnutrición Cirrosis biliar primaria Porfiria cutánea tarda Fármacos y metales (Clorpromazina, busulfan, bleomicina, psoralenos, medicamentos arsenicales, clofacimina, quinacrina, amiodarona, minociclina, mercurio,oro y plata)

Etiopatología del Síndrome de Addison INSUFICIENCIA SUPRARRENAL PRIMARIA CRONICA Incapacidad de la glándula para producir hormonas esteroideas. Destrucción de mas del 90% de la glándula para que de síntomas. Etiologia: Autoinmune (80%), en un 10% de los casos se asocia a Enfermedad de Graves-Basedow ( también puede haber DM y vitiligo) Tuberculosis (20%) Infeccion por VIH: (4-8% de enfermos en estadio avanzado tienen respuesta anormal del cortisol al ACTH, afectacion principal de los androgenos) Neoplasias: metástasis bilaterales o linfomas primarios. Fármacos: Rifampicina y ketokonazol. Necrosis aguda bilateral: En niños por trombosis meningococica (Sme de Waterhouse –friderichsen), en adultos por ACO.

Diagnóstico 1)Sospecha clínica 2) Análisis bioquímico (electrolitos, urea, creatinina (hipoNa con fx rn N) glucosa, calcio) y hematimetría 3)Determinación hormonal 4) Determinación de autoanticuerpos suprarrenales (S 50-70%, E 100%) 5)Estudio radiológico TAC: patrón mas común es atrofia por adrenalitis autoinmune RNM:para exclusión procesos expansivos

3)Determinación hormonal 1)CORTISOL basal(8-9h mañana) Menor 3mcg/dl: Diagnostico de insuficiencia suprarrenal Mayor 19mcg/dl : excluye addison 2)ACTH basal Mayor 100pg/ml:Dx ( valores normales no excluyen ISR 2ª!!) 3)TEST DE SYNACHTEN (Test de estimulación con ACTH; GOLD ESTÁNDAR) Administración 250mcg de ACTH sintetica (alfa corticotropina) Se mide el cortisol en sangre antes, a los 30 y 60 minutos post admón. NORMAL:Cortisol al menos de 20 pg/dl. ISRR: cortisol menor de 20 pg/dl. Si los resultados son dudosos se pueden utilizar: Test de la hipoglucemia insulinica Test de estimulación con CRF Test de la metirapona

TRATAMIENTO Crónico sustitutivo. Sustitutivo de los glucocorticoides: HIDROCORTISONA (Hidroaltesona®) 20-30mg/dia repartidos en 2 (2/3 de la dosis por la mañana y 1/3 por la tarde) Control por cortisol libre en orina. Si faltan CGG por la mañana: fatiga, dolor de cabeza, nauseas. Adelantar la toma 30-60 minutos. Si faltan por la noche: por la mañana, y durante mas horas, hay una ACTH elevada: persistirá la hiperpigmentación. Aumentar dosis.

2)Sustitutivo de mineralocorticoides: FLUDROCORTISONA (Astonin®) Dosis única 50-200mcg/24h. Ajuste por TA, actividad de renina plasmática y K+ sérico. EFECTOS SECUNDARIOS POR EXCESO DE TTO: Aumento de peso, osteoporosis, acné, fragilidad capilar, hipertensión, aumento del RCV,hiperglucemia, aumento PIO, úlceras gástricas. 3) Sustitución de DHEA: Mejora la calidad de vida (astenia) la densidad mineral ósea y tal vez la supervivencia mujeres fértiles. No efecto en esfera sexual ni fertilidad. No evidencias para recomendarla de rutina.

¡¡¡¡Y SIEMPRE ATENCIÓN A LA EDUCACIÓN!!! El paciente con enfermedad de Addison ha de conocer su enfermedad y manejar las distintas situaciones. 3. Estos pacientes deben llevar un collar o placa identificativa de su enfermedad, de su tratamiento actual, y de las recomendaciones de tratamiento en caso de emergencia para poder orientar al sanitario que lo atienda en un caso de urgencia clínica. RECOMENDACIONES 1. Si fiebre, infección respiratoria, extracciones dentarias, o estrés menor Doblar o triplicar la dosis habitual de hidrocortisona 2.1 Si gastroenteritis (vómitos y/o diarrea). -50mg hidrocortisona intramuscular (Actocortina)/8h.