Seminario Central de Clínica Médica Futilidad Terapéutica, limitación de esfuerzos y cuidados paliativos Dr Bruno Levy – marzo 2015

Un poco de historia El siglo XX planteó, como nunca antes, una transformación en la práctica médica Los saltos tecnológicos, la mayor comprensión de la fisiología y los cambios de paradigmas filosóficos le dieron a los profesionales de la salud herramientas que eran insospechadas un siglo antes La aparición de los antibióticos, las técnicas de resucitación y de las unidades de cuidados críticos crearon la idea del triunfo definitivo sobre la enfermedad y la muerte

Un poco de historia A su vez, esta idea se retroalimentó con las perspectivas que dichos avances crearon en la sociedad Y estas convicciones llevaban implícita una contradicción: la muerte dejaba de ser el final inevitable de la vida, sino el enemigo a vencer con la práctica médica, mientras que la vida terminaba siendo menos importante que vencer a la muerte

Actualmente se plantea en función de 4 principios: Un poco de historia Es en este marco que surge el concepto de bioética, como el estudio de las controversias éticas propias de la nueva realidad de la medicina y la biología Actualmente se plantea en función de 4 principios: Autonomía No maleficencia Beneficencia Justicia

Diapo Fantasma No explicar los 4 principios, sino plantear que son uno de los pilares de la discusión sobre LET y que se van tocando en cada uno de los temas

Los límites de la práctica médica Los avances tecnológicos en la práctica de la medicina permiten la prolongación de la vida de pacientes con procesos progresivos o irreversibles. Esto genera situaciones problemáticas a la hora de establecer el pronóstico de los pacientes, de definir qué calidad de vida es la “adecuada” y, por lo tanto, de decidir el retiro de medidas de sostén o la no implementación de las mismas ¿Es ético someter a una persona al sufrimiento en función de alargar su vida? ¿Es ético someter a una persona al sufrimiento, sabiendo que no mejoraremos, o incluso empeoraremos su calidad de vida, en función de alargar su vida? ¿Es ético tratar a una persona contra su voluntad en función de alargar su vida?

Diapo Fantasma La primera pregunta es una simplificación que no resuelve nada, pero es la primer pregunta ética que debe hacerse la medicina La segunda pregunta nos acerca a la cuestión; ¿dónde se debe decir basta? La tercera pregunta agrega un elemento fundamental, sin el cuál todo lo demás se cae a pedazos: la autonomía

Futilidad Terapéutica Una acción fútil es aquella que no puede cumplir su objetivo final. No se podría hablar de acciones que sean inherentemente futiles, sino de contextos y sujetos en los que se plantea o no la futilidad La discusión de futilidad debe pensarse en los términos de la “beneficencia” y la “no maleficencia” de la práctica médica… Dicho de otro modo, me planteo si mi acción no le genera un daño al paciente, y si mi acción lo beneficia más de lo que lo daña Por lo tanto, la futilidad no se limita a analizar la consecuencia inmediata (si el paciente mejora su TA y diuresis con los vasoactivos), sino una consideración global del tratamiento y sus objetivos finales (incluyendo la calidad de vida); por eso no alcanza con plantearse los aspectos biológicos, sino también emocionales y sociales

Limitación del Esfuerzo Terapéutico Del concepto de futilidad se desprende el de “Limitación del Esfuerzo Terapéutico” A partir de definir la existencia de acciones fútiles podemos orientar nuestra práctica hacia evitarlas, limitando esfuerzos que no aporten beneficios Implica tanto un análisis de las condiciones objetivas de la patología y contexto de un paciente así como de las condiciones del paciente y su entorno afectivo

Diapo fantasma Explicar que toda discusión sobre LET trae implícita la discusión sobre el ppio de justicia de la bioética: los recursos son limitados y no es ético tratarlos como si no lo fueran. No me refiero solamente a $$$, sino también a camas, personal, disponibilidad de ATB y generación de resistencias Es un poco la antítesis del imaginaro de la práctica médica: hacer menos o dejar de hacer, contrario a la lógica de complejidad creciente – Por lo que planteaba al ppio sobre el imaginario de la sociedad y el médico, genera culpas, miedos y frustraciones

En qué pacientes planteamos LET Pacientes con patologías crónicas en estado de terminalidad Pacientes con patologías agudas graves, a los que no se puede ofrecer tratamiento curativo Pacientes que, por las características de su patología, presentan requerimientos terapéuticos cada vez mayores con posibilidades de éxito nulas o que tienden a ser nulas Pacientes en los que por sus características objetivables la implementación de un tratamiento implicaría una sobrevida con escasa calidad de vida o una dependencia crónica de las medidas de soporte avanzado Pacientes que se niegan a tratamientos potencialmente curativos o a medidas de resucitación

Diapo Fantasma Explicar que el paciente “terminal” en la literatura es aquel cuya expectativa de vida es menor a 6 meses… Plantear que en realidad es muy difícil establecer un pronóstico temporal, que es una definición maleable que en el fondo engloba un proceso mórbido irreversible y progresivo, que lleva indefectiblemente a una muerte en un lapso relativamente breve de tiempo Entre las cuestiones objetivas, tienen un peso fundamental: edad, diagnóstico de base, la patología actual, las comorbilidades y la situación social/funcional, para las cuales son útiles los scores (Barthel y Charlson)

Índice de Barthel Interpretación: 0-1 ptos ausencia de comorbilidad 2 ptos comorbilidad baja 3 o más comorbilidad alta

¿Qué prácticas evitaríamos? Resucitación Cardiopulmonar Diálisis Intubación Orotraqueal Ingreso a UTI Cirugía NPT Antibióticoterapia? Hidratación/Alimentación? En relación a RCP, es fundamental plantearse tres cuestiones: ¿qué tiempo de sobrevida tendrá el paciente luego de una RCP exitosa? ¿Qué calidad de vida tendrá el paciente luego de una RCP exitosa? ¿Desea el paciente que se le practiqué RCP? Con respecto al ingreso a UTI, debemos preguntarnos: ¿el paciente se beneficiará de la misma o lo condenamos a la dependencia de las medidas de soporte avanzado? Sobre las conductas quirúrgicas, ¿tiene la cirugía posibilidad de ser curativa? ¿Aunque no sea curativa, mejora los síntomas y la calidad de vida? ¿O acaso los empeora? ¿Desea el paciente someterse a cirugía? Antibióticoterapia: ¿Qué objetivos nos planteamos? ¿Hay alto riesgo de que el paciente sufra infecciones sucesivas con patógenos multirresistentes?

Diapo Fantasma Sobre lo de RCP, explicar que las órdenes de no resucitar existen, que son válidas y son una expresión de voluntad del paciente que debe ser respetada, y que el propio paciente puede modificar en cualquier momento Sobre UTI, explicar la importancia del triage -> uso de scores una evaluación lo más objetiva y fiel posible de la patología y su pronóstico Sobre antibióticos, explicar que se puede considerar una medida de sostén avanzado; que no hay que perder de vista el ppio de justicia, poner en la balance los efectos secundarios y el beneficio global al paciente – Es muy difícil – Pensar en reinfecciones (ej: pcte EPOC en UTI, vinculada a ARM, traque, imposible de desvincular, con infecciones a repetición por P aurea cada vez con menos resto ¿hay que decir basta?) Sobre alimentación/hidratación: si bien hay autores que ven ético su suspensión, no parece haber consenso y pareciera que ante la duda todos se decantan por mantenerla Acá, como para redondear un poco el tema, hacer énfasis en que lo ideal es que ninguna de estas desiciones, que son muy difíciles, se tomen en soledad, sino de forma conjunta e interdisciplinaria

¿Limitación? de esfuerzos terapéuticos Plantear LET no implica plantear el no tratamiento Limitamos sólo aquellas medidas que no se ajustan a nuestro paciente, pero no dejamos de atenderlo ni de plantearnos objetivos de tratamiento Al limitar aquellas acciones que, por lo que se discutió antes son fútiles, nos planteamos un tratamiento enfocado hacia la calidad de vida del paciente Nos planteamos un tratamiento paliativo

Diapo Fantasma Mientras voy hablando, explicar que si bien la palabra limitación parece un valor negativo (limito mi esfuerzo, me esfuerzo menos, lo dejo estar), en realidad hace referencia a un cambio en el enfoque terapéutico, pudiendo ser pacientes que requieran una enorme atención y esfuerzo

Medicina Paliativa La medicina paliativa está enfocada en lograr la máxima calidad de vida y actividad en los pacientes terminales, sin intentar acortar ni alargar la vida, procurando el alivio del dolor y otros síntomas estresantes. Los cuidados paliativos incluyen no sólo los tratamientos médicos y farmacológicos que se dan a los pacientes terminales, sino que también todas las atenciones del equipo de salud Los cuidados paliativos no adelantan ni retrasan la muerte, sino que constituyen un sistema de apoyo y soporte para el paciente y su familia.

Medicina Paliativa Implican buscar el confort Controlar el dolor, la disnea, la ansiedad Son necesariamente interdisciplinarios Son también un punto de apoyo y contención para la familia y afectos del paciente, que pueden ser tanto parte de la atención como “receptores” del tratamiento