Revisión del Tema

Introducción La obstrucción de intestino delgado es un proceso frecuente Constituyen el 20% de las cirugías por cuadro abdominal agudo Tienen una elevada morbi-mortalidad por diagnóstico tardío o fallido

Introducción La valoración radiológica ha adquirido gran importancia en el manejo de estos pacientes: Existe obstrucción? Cómo es de severa? Dónde está localizada? Cuál es la causa? Existen signos de estrangulación?

Pruebas radiológicas Rx simple de abdomen Ecografía abdominal Introducción Rx simple de abdomen Constituye la exploración inicial Diagnóstica sólo 50-60% Ecografía abdominal El gas intestinal interfiere en el estudio Sólo es útil si las asas se encuentran llenas de líquido y hacen de ventana acústica

Pruebas radiológicas Estudios baritados- enteroclisis TC Introducción Estudios baritados- enteroclisis Demuestran la obstrucción 100%, el nivel 89% y la causa 86% Actualmente, reemplazada por el TC con contraste oral TC Presenta una S 90-96%, E 96% y Seguridad 95% Considerada la mejor modalidad para la sospecha de obstrucción intestinal

Tratamiento quirúrgico Enteroclisis/ TC enteroclisis Algoritmo diagnóstico Introducción Dx: 50-60% Rx simple abdomen Dx: 10-30% Obstrucción completa ó alto grado Normal, inespecífico ó bajo grado de obstrucción Tratamiento quirúrgico TC Enteroclisis/ TC enteroclisis S: 80-100% Ecografía (cuando no se puede realizar TC) TCMC Tratamiento: Conservador Quirúrgico

Radiografía simple abdomen Hallazgo clave para diferenciar alto y bajo grado de obstrucción. Es dado por la dilatación de las asas de intestino delgado Asa >36mm >50% que asa de colon Asas dilatadas separadas >2.5cm Niveles hidroaéreos a >2cm en el mismo asa Alto Grado

Ecografía abdominal Hallazgos claves Asa dilatada >3cm Longitud >10cm Peristalsis aumentada Localización: existencia de válvulas conniventes 3.2cm

Ecografía abdominal Causas Gravedad Bezoars, invaginación, Crohn, tumores, hernias externas Gravedad Líquido libre interasa Ausencia de peristalsis Pared intestinal >3mm

TC abdominopélvico Exploración principal en el diagnóstico de obstrucción intestinal Rápida No es necesario contraste oral baritado Valoración de áreas extramurales Respuesta a preguntas claves: existe obstrucción, severidad, localización, causa y presencia de complicaciones

Respuestas a preguntas claves que debe dar el radiólogo en su informe radiológico

1. ¿Existe obstrucción? TC abdominopélvico Criterio dx: asa proximal dilatada (>2.5cm), asa distal de calibre normal/colapsada 2.86cm 3.45cm

2. ¿Cuál es el grado de severidad? TC abdominopélvico 2. ¿Cuál es el grado de severidad? Obstrucción de alto grado Diferencia de calibre del 50% entre asa dilatada y asa colapsada Signo “ small bowel feces” (prevalencia 7-8%). Diferente significado según autores. Es más un signo de obstrucción que de severidad

3. ¿Dónde se localiza? Zona de cambio de calibre de las asas TC abdominopélvico Zona de cambio de calibre de las asas El signo “ small bowel feces” se localiza cerca del punto de transición

4. ¿Cuál es la causa? TC abdominopélvico Obstrucción de intestino delgado Causas Intrínsecas Causas Extrínsecas Causas Intraluminales

4.1 Causas intrínsecas Enf de Crohn ¿Causa de la obstrucción? Enf de Crohn Agudo: Estenosis de la luz debido a engrosamiento inflamatorio transmural de pared Crónico: Estenosis cicatricial residual Secundario: Bridas, hernias incisionales y otros cambios postquirúrgicos

Enfermedad de Crohn

4.1 Causas intrínsecas Neoplasia ¿Causa de la obstrucción? Neoplasia <2% neoplasias malignas gastrointestinales Primaria: Adenocarcinoma, con manifestación en etapas tardías Metastásica: más frecuente en forma de carcinomatosis peritoneal. Muy raro su existencia en pared intestinal

Adenoca de ciego Ca de vejiga Tumor folicular de yeyuno

4.1 Causas intrínsecas Invaginación ¿Causa de la obstrucción? Invaginación Constituye el 5% de las obstrucciones de i.delgado Raro en adultos Secundario a neoplasias, bridas, cuerpos extraños (cabeza de invaginación) TC: imagen de asa dentro de asa con o sin grasa y vasos mesentéricos

4.1 Causas intrínsecas Enteritis por radiación Hematomas ¿Causa de la obstrucción? Enteritis por radiación Al año de recibir tratamiento con RT, generalmente en pelvis Cambios fibróticos . Retracción de mesenterio. Asas con estenosis de la luz por engrosamiento mural y alteración de la captación de civ Hematomas Tto anticoagulante, yatrogenia, traumatismo TC en vacío: Engrosamiento de pared hiperatenuante Alteraciones vasculares Estenosis u oclusión de vasos mesentéricos. TC: engrosamiento de paredes intestinales con captación de civ asimétrica. Pneumatosis. Aire en porta

4.2 Causas extrínsecas Bridas 1ª causa de obstrucción 50-80% ¿Causa de la obstrucción? Bridas 1ª causa de obstrucción 50-80% Postoperatiorio, un peq % por peritonitis TC: Cambio brusco de calibre sin existir lesión asociada y antecedentes de cirugía

4.2 Causas extrínsecas Hernias 2ª causa más frec de obstrucción 10% ¿Causa de la obstrucción? Hernias 2ª causa más frec de obstrucción 10% Hernias externas: Existe un defecto en pared abdominal o pélvica por debilidad congénita o postquirúrgica Hernias internas: Protrusión a través del peritoneo o mesenterio dentro de la cavidad abdominal Hernia externa

Hernias internas

Hernias internas Paraduodenal derecha Paraduodenal izquierda

4.3 Causas intraluminales ¿Causa de la obstrucción? Bezoar Aumentado por la cirugía TC : Masa intraluminal redondeada con partículas de gas en su intersticio, con asas proximales dilatadas

Ileo biliar Complicación rara de colecistitis ¿Causa de la obstrucción? Ileo biliar Complicación rara de colecistitis TC : Pneumobilia, litiasis biliar ectópica migrada, obstrucción intestinal

TC abdominopélvico 5. ¿Está complicada? Según la fisiopatología distinguimos dos tipos de obstrucciones Simple: Obstrucción en un solo punto, con distensión variable Asa cerrada: Obstruida en dos puntos separados una longitud variable. Morfología de “U” o “C”. Existe afectación del pedículo vascular pudiendo dar lugar a un vólvulo. En TC “signo del pico o del remolino”

¿Está complicada? Asa estrangulada Obstrucción en asa cerrada asociada isquemia intestinal (10%) TC (63-100%): engrosamiento y aumento de atenuación de la pared, pneumatosis intestinal, gas en porta. Hallazgo específico: realce asímetrico, tardío o ausencia de realce