Alicia Rossel Emilia Moreno DIABETES MELLITUS Alicia Rossel Emilia Moreno

Definición La diabetes mellitus constituye un grupo de desórdenes metabólicos de etiología múltiple caracterizado por hiperglucemia crónica debido a una alteración en la secreción y/o en la actividad de la insulina.

Introducción Alteración en el metabolismo de los hidratos de carbono, de las proteínas y las grasas. La hiperglucemia sostenida puede afectar en forma progresiva a diferentes órganos y aparatos Complicaciones agudas: hipoglucemia, cetoacidosis y el coma hiperosmolar

Introducción En pediatría la forma de presentación característica: poliuria, polidipsia y pérdida de peso en un niño delgado y con cetosis (DM1). En las últimas décadas ha aumentado la frecuencia de DM2 en niños y adolescentes. Diabetes monogénicas: la Diabetes MODY y la Diabetes Neonatal transmitidas en forma autosómica dominante.

Características Tipo 1 Tipo 2 Monogénica Genética Poligénica Edad de presentación 6 meses a adulto joven Usualmente a partir de la pubertad A menudo postpuberal, excepto alteración gen glucokinasa y diabetes neonatal Presentación clínica Aguda y rápida Variable: lenta e insidiosa a formas severas Variable Autoinmunidad Si No Cetosis Frecuente Poco frecuente Frecuente en la diabetes neonatal, rara en otras formas Glucemia Alta Obesidad Depende de la frecuencia en la población Fuerte asociación Acantosis nigricans Frecuencia 90% o mas Muchos países menos del 10%, en Japón 60-80% 1-2% Padres con diabetes 2-4% 80% 90%

DIABETES MELLITUS TIPO 1

Criterios diagnósticos de diabetes Niños sintomaticos: En presencia de síntomas clásicos, el diagnostico se confirma con un nivel de glucosa en sangre por encima de 200 mg/dl (11,1 mmol/l), independientemente del tiempo transcurrido desde la última ingesta.

Criterios diagnósticos de diabetes Niños asintomáticos glucemia en ayunas: superior a 126 mg/dl (7 mmol/l). glucemia alterada en ayunas: entre 100-126 mg/dl. Test de sobrecarga a la glucosa: glucemia mayor de 200 mg/dl ,obtenida dos horas posterior a una sobrecarga oral de glucosa de 1,75 gramos/kg/peso Intolerancia a la glucosa: cuando la glucemia a las 2 horas postcarga es mayor de 140 y menor de 200 mg/dl.

DM1- Epidemiologia Constituye más del 90% de los casos de diabetes en la infancia y la adolescencia, en la mayoría de las regiones del mundo. Amplia variabilidad entre diversas regiones o países. Rápido aumento de la incidencia en las dos últimas décadas, en particular en los niños más pequeños.

Destrucción de la células beta DM1- Etiopatogenia Factores genéticos Factores ambientales Destrucción de la células beta

DM1-Etiopatogenia Factores ambientales actuarían como antígeno, produciendo una reacción cruzada a nivel de los islotes pancreáticos La insulinitis gradual destrucción de las células beta, y se instala cuando la masa de células beta disminuye en aproximadamente 80-90%.

Autoinmunidad ICA Anticuerpos anticélula del islote, reaccionan contra el citoplasma de las células del islote pancreático IAA Anticuerpos anti insulina, anticuerpos específicos contra la insulina GADA Anticuerpos anti decarboxilasa del ácido glutámico, esta enzima sintetiza el neurotransmisor GABA a partir del ácido glutámico. La prevalencia de este anticuerpo al momento del debut es de 70-80%. Es un marcador precoz de diabetes tipo 1. Puede estar presente en otras enfermedades autoinmunes. IA2/ICA512 Anticuerpos anti tirosina fosfatasa IA2 y hacia sus fragmentos relacionados ICA 512, presentes en el 60% de los pacientes al debut.

Anticuerpos Permiten la distinción entre DM1 y DM2 Los pacientes que presentan Ac son susceptibles a otras enfermedades autoinmunes Se han encontrado 40 locus asociados con DM1 Se localizan dentro del CMH en la región HLA Clase 2, ubicada en el brazo corto del cromosoma 6 El incremento de la susceptibilidad está relacionado con los alelos DR3/DR4, DQA1 0301/0501, DQB1 0201/0302 .

Factores de riesgo Familiares de primer grado de un individuo con DM1: tienen un riesgo entre 1-20 veces superior que la población en general Familiares cercanos con anticuerpos positivos. Antecedentes familiares de enfermedades autoinmunes Presencia de antígenos de histocompatibilidad de riesgo HLA-D3 y/o HLA-D4.

Factores de riesgo Falta de amamantamiento, exposición precoz a la proteína de la leche de vaca. Incorporación precoz de gluten. Alta correlación entre Anticuerpo anticélula del islote (ICA) y antiendomisio en pacientes y sus parientes cercanos. Tóxicos ambientales. Obesidad

Fisiopatología Hidratos de carbono: hiperglucemia, aumento de glucogenólisis y gluconeogénesis. Proteínas: catabolismo proteico, aumento de aminoácidos en la circulación. Balance nitrogenado negativo. Lípidos: lipólisis. Estimulación de la beta oxidación, liberación de cetoácidos.

Clínica. Etapas de la diabetes I Fase preclínica: la exposición al factor ambiental que inicia la destrucción progresiva de las células beta Normoglucemia El diagnóstico no es posible, excepto que haya antecedentes de DM1 y se efectúen anticuerpos y estudios genéticos buscando alelos de riesgo. Prueba de sobrecarga oral es poco sensible

Clínica . Etapas de la diabetes II .Fase de presentación de la diabetes: Poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida de peso, enuresis o infecciones urinarias. Irritabilidad en niños pequeños, cambio de carácter y disminución del rendimiento escolar en niños más grandes. Dolor abdominal, vómitos. Infecciones recurrentes de piel. Candidiasis vaginal.

Clínica. Etapas de la diabetes II. Fase de presentación clínica: Poliuria con deshidratación severa, trastornos hidroelectrolíticos, shock. Polipnea, respiración acidotica, aliento frío con olor característico. Hipotensión, hipotermia. Trastornos del sensorio. En esta etapa se inicia el tratamiento insulínico

Clínica. Etapas de la diabetes La forma de presentación puede ser muy grave cuando se retrasa el diagnóstico. Esto ocurre con más frecuencia en niños pequeños, sin embargo sigue siendo en nuestro medio hasta el 40% de la forma de presentación teniendo en cuenta todas las edades.

Clínica. Etapas de la diabetes III. Etapa de remisión parcial o luna de miel: Los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente en el 80%. Ocurre a los pocos días de iniciado el tratamiento insulínico. Puede durar semanas o meses (Requerimiento <0,5 U/kg/día de insulina y hemoglobina glucosilada [HbA1c] <7%).

Clínica . Etapas de la diabetes IV. Fase crónica: Dependencia de por vida de la administración de insulina. Disminución gradual de las células beta Aceleración por intercurrencias infecciosas o estrés psicoemocionales La terapia de con insulina exógena constituye la única forma de tratamiento

Aspecto psicosocial Alto riesgo de presentar disfunción familiar y psicosocial Es una enfermedad de automanejo que involucra al paciente y su familia La evolución depende del adecuado control metabólico. Educación y manejo diabetológico Orientación y compromiso familiar

Objetivos terapéuticos Equipo multidisciplinario Resolver anormalidades metabólicas Mejorar los síntomas. Mantener el crecimiento, desarrollo y maduración normales Promover la vida normal del niño Prevenir complicaciones agudas (cetoacidosis, hipoglucemia).

Objetivos terapéuticos Evitar las complicaciones a largo plazo Mantener glucemias cercanas a valores normales Indicar esquemas fisiológicos de insulinización. Detectar las complicaciones subagudas: retraso de crecimiento, artropatía.

Tratamiento Educación diabetológica Uso de insulina sustitutiva Plan de alimentación y actividad física

Educación diabetológica Conocimientos básicos sobre la enfermedad, haciendo énfasis en su cronicidad Adiestramiento en la aplicación de la insulina Reconocimiento de los síntomas de hipoglucemia Lograr el automonitoreo Identificación Lograr y mantener la adherencia al tratamiento

Insulina sustitutiva Rápidas: Insulina corriente o regular, es la insulina natural. Intermedia: NPH (neutra, protamina, Hagerdorn) Lenta: insulina en suspensión de zinc, no se usa en nuestro medio. Ultralenta: Análogos Glargina y Detemir. Ultrarrápida: Análogos Lispro, Aspártica y Glulisina

Alimentación Promover hábitos saludables, respetando los aspectos culturales, sociales y psicológicos. Dieta balanceada que incluya todos los nutrientes Evitar la obesidad y la delgadez

Actividad física La actividad física aumenta la captación de glucosa Ajustar régimen de insulina a la actividad No debe efectuarse actividad física, si la glucemia previa es mayor de 250mg% o con presencia de cetonuria en glucemias mayores de 200 mg%. Consumir de 1-1,5 g/kg de hidratos de carbono/kg de peso si se trata de un ejercicio prolongado Si el ejercicio es moderado, menor de 30 minutos, no requiere ajuste de la dosis de insulina Evitar el consumo de alcohol que inhibe la gluconeogénesis

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Características Disfunción de las células beta Disminución de la sensibilidad a la insulina en órgano blanco

Etiología y Fisiopatogenia Poligénica Multifactorial Resistencia a la insulina Respuesta de células beta Hiperinsulinismo

Resistencia a la Insulina Incapacidad del tejido blanco de responder a la acción de la insulina Alteración del transporte de glucosa Causas genéticas o adquiridas

Tejido Adiposo Visceral Liberación de sustancias proinflamatorias y adipoquinas Concentraciones intracelulares aumentadas de AGL

Disfunción de células beta Agotamiento por glucotoxicidad Metabolismo mitocondrial de ácidos grasos Procesamiento de la insulina Sustancias proinflamatorias Amilina

Resultando… Alteraciones células alfa y beta Hipertrofia e Hiperplasia de células beta Apoptosis Disminución del efecto Incretina

Factores de Riesgo Historia Familiar Etnia Obesidad Sedentarismo Pubertad RCIU Alto o Bajo peso al nacer Dieta Patologías asociadas

Clínica Asintomática Screening Clásica CAD o Coma Hiperosmolar Hiperglucémico

Características Clínicas Hiperglucemia con… Obesidad Historia Familiar Insulino-resistencia Acantosis nigricans Hiperandrogenismo HTA Dislipidemia Esteatosis Hepática SAOS Infecciones recurrentes por Cándidas

Tratamiento Diferenciar si es DM tipo 1 o 2 Objetivo es mejorar la sensibilidad a la insulina Modificaciones de estilo de vida Alimentación Ejercicio Fármacos

Metformina Sensibilizador de insulina Requiere de secreción de insulina Única droga aprobada en niños Efectos favorecedores

DIABETES MONOGENICAS

Características Una o más mutaciones de un solo gen Disfunción de célula beta o resistencia grave a la insulina Autosómica dominante

Maturity onset Diabetes of the Young MODY Maturity onset Diabetes of the Young 7 subtipos Alteración en la función de la célula beta Tipo 2 y 3 más frecuentes

Diabetes Neonatal Diagnosticada antes de los 6 meses de vida Insulino-requiriente Tipos: Transitoria Permanente Diagnóstico molecular 90% mutaciones espontáneas

COMPLICACIONES DE DM 1 Y 2

Complicaciones Agudas Subagudas Hipoglucemia CAD Coma Hiperosmolar Hiperglucémico Subagudas Crecimiento y Desarrollo Conducta Alimentaria Obesidad y Sobrepeso Artropatía Diabética Psicosociales

Complicaciones Crónicas Microangioáticas Macroangiopáticas Retinopatía Nefropatía Neuropatía Macroangiopáticas Enfermedad Cardíaca Enfermedad Vascular Periférica ACV

Hipoglucemia Más frecuente Valores 60-70 mg% Alteración insulina-alimentos-ejercicio Activación del SNA adrenérgico y neuroglucopenia FR: Edad, Hipoglucemias previas, HbA1c

Hipoglucemia Clasificación Leves Moderadas Severas

CAD Definición Hiperglucemia ≥ 200 mg% Cetonemia Acidosis metabólica Glucosuria y cetonuria

CAD Complicación aguda, grave Requiere tratamiento intensivo con reposición volumétrica e insulinoterapia Alta mortalidad por edema cerebral

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico Definición Hiperglucemia ≥ 500 mg% Osmolaridad plasmática ≥ 300 mOsm Cetonuria ausente pH ≥ 7,3 HCO3 ≥ 20 mEq/L

Coma Hiperosmolar Hiperglucémico Forma más grave de RESISTENCIA a la insulina Tratamiento escalonado de descenso de osmolaridad

Alteraciones de CyD Adecuado CyD es un marcador de buen control metabólico Hiperglucemia Resistencia a la hormona de crecimiento

Otras… Conducta Alimentaria Obesidad y Sobrepeso Artropatía Diabética Psicosociales

Complicaciones Crónicas Microangioáticas Macroangiopáticas Retinopatía Nefropatía Neuropatía Macroangiopáticas Enfermedad Cardíaca Enfermedad Vascular Periférica ACV

Factores de Riesgo Duración de la Diabetes Tabaquismo HTA Dislipidemia Factores genéticos Obesidad

Retinopatía Causa más frecuente de ceguera no congénita Adolescente mayor riesgo de progresión Tratamiento: Control glucémico Láser Controles: Anual a partir de los 11 años, con 2 de DM Anual a partir de los 9 años, con 5 de DM

Nefropatía Causa más frecuente de IRC Microalbuminuria marcador de riesgo Confirmación: 2 de 3 muestras, en 3 a 6 meses Controles: Anual a partir de los 11 años, con 2 años de DM Anual a partir de los 9 años, con 5 de DM

Nefropatía 5 fases Tratamiento intensivo de HTA concomitante IECA Pubertad

Neuropatía Alteraciones de fibras motoras, sensoriales y autonómicas Formas Clínicas: Neuropatía focal Neuropatía diabética sensitivo motora Neuropatía Autonómica

Enfermedad Cardiovascular Aumenta riesgo de arteriosclerosis Relación con LDL, colesterol y duración de la enfermedad con mal control metabólico

Bibliografía PRONAP 2012, diabetes mellitus, capitulo 1 y 3 Normas hospitalarias.

GRACIAS POR SU ATENCION!!!!!!