Caso clínico: Sobrecarga férrica y dolor de cadera Óscar Guzmán Ruiz Diciembre 2005

Antecedentes Personales. Paciente de 65 años que consulta por dolor e impotencia funcional en cadera. Antecedentes Personales. No alergias a fármacos conocidas. No fumador ni bebedor. HTA. DM tipo2. Retinopatía y nefropatía diabética. Diagnosticado de Hemocromatosis en el 93.

De su Hemocromatosis… Diagnosticado de Hemocromatosis Genética. Ferritina 2935ng/ml , sideremia 206, ESTUDIO GENETICO (93): homocigoto exón 4 para mutación C282Y en el GEN HFE. Pigmentación cutánea difusa-generalizada. Diabetes Mellitus. Alteración función hipotálamo-hipofisiaria Hipotiroidismo Hipogonadismo Afectación cardíaca. Miocardiopatía restrictiva.

Enfermedad actual Dolor en cadera desde hacía 3 meses que le imposibilitaba la deambulación y le obligaba a permanecer encamado. EXPL: T.A.130/70 Hiperpigmentación de la piel . No vello. No bocio. No adenopatías. Placas ulceradas en MMII. Testes de pequeño tamaño. Hepatomegalia de 15cm dura y dolorosa.

Pruebas compementarias I Rx caderas comparadas: imagen lítica en pala ilíaca derecha rompe la cortical. BQ: valores hepáticos normales, marcadores tumorales rango normal con AFP 3,78. GAMMA OSEA: depósito patológico en cabeza femoral, art. Sacroilíaca y 7ª costilla. ECO ABD: Hepatomegalia sobre todo lóbulo izdo. Marcada desestructuración de ecogenicidad. Hepatopatía crónica difusa.

Pruebas compementarias II ECO TIROIDEA normal. TAC: heterogenicidad multinodular. Posibilidad hígado neoplásico. PAAF pala ilíaca: metástasis de carcinoma. BH: cirrosis hepática, obstrucción de grandes conductos biliares. Hepatocarcinoma.

JUICIO CLINICO Paciente de 65 años dignosticado de hemocromatosis que desarrolla hepatocarcinoma metastásico (óseo) no candidato a tto oncológico específico.

Un poco de Historia 1865 Trousseau y 1889 von Reckinghausen 1935 Sheldon: Enf. hereditaria, depósito Fe. 1970s y 80s: A.Recesiva. Cr 6q 1996: Gen HFE

Clasificación de las enfermedades por sobrecarga férrica

Hemocromatosis Hereditaria Clásica (Tipo 1) Alt. Por sobrecarga de Fe. A.Recesiva asociada al gen HFE, localizado en 6q Mutación C282Y (90%). No todos homocigotos C282Y expresarán la enfermedad Origen celta Forma juvenil más grave Estadios: Predisposición genética Sobrecarga Fe leve Signos incipientes de sobrecarga de Fe Cirrosis

Clínica Edad media: 4ª ó 5ª década: fatiga, malestar y artralgia Hígado (90%): alt. enzimas, cirrosis, hepatocarcinoma Endocrinos: DM (65%), hipogonadismo hipogonadotropo Cardíaco: I.Cardíaca, arritmias Enf. Articular (25-50%) artritis destructiva Pigmentación de piel (90%)

Modelo “programación célula críptica”

Modelo “Hepcidina”

Cribado A favor: Alta prevalencia Potencialmente fatal Tto. Seguro y bajo coste Dg. Simple y barato En contra: Daño psicológico, social y legal Expresividad de C282Y homocigoto es baja Saturación de transferrina (>45% S 100%) en pacientes seleccionados: Enf. Hepática crónica DM2 Artritis Impotencia Familiares: Genotipificar Fenotipo: IST, Ferritina. Si alteración hepática: biopsia

Tratamiento Flebotomía: seguro, efectivo y económico Homocigotos: 10-20 g Fe exceso 1-2 U sangre/semana (250 mg Fe/U) Hasta ferritina<50 ng/mL e IST<30% Quelantes Tiempo: 2-3 años Mejora: megalias, enzimas, pigmentación, control I. Cardíaca y DM No modifica: artropatía, cirrosis ni hipogonadismo

Pronóstico Causas de muerte en no tratados: I. Cardíaca: 30% I. Hepática o HT Portal: 25% Ca. Hepatocelular: 30% La supervivencia a los 5 años aumenta con el tratamiento del 33 al 89%

Puntos clave La mayoría de HH (90%) son homocigotos C282Y No todos los homocigotos C282Y expresarán la enfermedad Fundamental Dg y Tto. Precoz El Dg de un caso obliga a estudio familiares 1er grado Tto. Con sagrias hasta deplección de Fe