DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDO HOSPITAL PEDIATRICO DOCENTE JUAN M MARQUEZ DIARREA PERSISTENTE DR. EDUARDO SAGARO DRA MARIA ELENA TRUJILLO TOLEDO DR. RAFAEL JIMENEZ

DIARREA PERSISTENTE DEFINICIONES DIARREA : Presencia de tres o mas deposiciones liquidas, no formadas en 24 horas que adopten la forma del recipiente. EPISODIO DIARREICO: Es aquel que en las primeras 24 horas cumple el criterio de diarrea, y el ultimo día es seguido al menos por 48 horas con deposiciones normales . W.H.O. Update 1989; No.4: 1-4

DIARREA PERSISTENTE CRITERIOS Mas de 14 días de duración Presunta etiología infecciosa Comienzo agudo Afectación del estado nutricional Presentar riesgo sustancial de muerte Exclusión de otros síndromes diarreicos crónicos

DIARREA PERSISTENTE La OMS en estudios preliminares plantea factores considerados de riesgo para diarrea persistente. W.H.O Persistent Diarrhea in children in developing countries. Report of a W.H.O. Meeting Diarrhoeal Diseases Programme. Geneva, W.H.O.1988 C/D/D/; p27.

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO SOCIALES Propios del medio, de orden social: Higiene personal y doméstica. Abastecimiento de agua. Status social Practicas defecatorias Nivel educacional Almacenamiento y preparación de los alimentos

DIARREA PERISISTENTE FACTORES DE RIESGO PROPIOS DEL HUESPED EDAD MALNUTRICION DEFICIENCIA DE INMUNIDAD CELULAR INTRODUCCION PRECOZ DE LA LECHE ANIMAL Disminución de los factores protectores de la leche materna Contaminación de la leche animal Hipersensibilidad a las proteínas de la leche de vaca INFECCIONES PREVIAS Episodios recientes de EDA Episodios recientes de DP

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO AGENTES ENTEROPATOGENOS Aquellos que se aíslan con igual frecuencia en episodios de diarrea aguda y persistente Aquellos que se aíslan con mayor frecuencia en episodios de diarrea persistente que en diarrea aguda Infecciones mixtas: coincidentes o secuenciales

PATOGENOS ASOCIADOS A DP Bacterias: ECEAg, ECEP, Campylobacter, Salmonella, Shigella, Clostridium difficile, Klebsiella, etc. Parásitos: Giardia Lamblia, Blastocystis hominis, Cryptosporidium, Entoameba histolytica. Cyclospora cayetanenesis Virus: VIH/SIDA, Enterovirus, Picornavirus

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO EDAD

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO ESTADO NUTRICIONAL P<0.0001 OR <3P=19.49

Evolución Percentilar de Peso para la Edad de un Niño con diarrea aguda.

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO TIEMPO DE LACTANCIA MATERNA P<0.0001 OR <1m=15.94

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO EPISODIOS PREVIOS EDA P<0.0001 OR=4.22

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO EPISODIOS PREVIOS DP P<0.0001 OR=20.83

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO AISLAMIENTO DE ENTEROPATOGENOS P<0.02 OR= 1.94

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO FORMAS DE INFECCION P<0.01 OR: simple = 1.64 mixta =5.66

FACTORES DE RIESGO PATOGENOS POR ORDEN DE FRECUENCIA

DIARREA PERSISTENTE Factores de riesgo Razón de ventaja (OR) por orden de importancia Episodios previos de DP OR=20.33 Estado nutricional <3p OR=19.44 Lactancia materna <1m OR=16.94 Infeccionas mixtas OR=5.66 Episodios previos de EDA OR=4.22 Aislamiento de enteropatógenos OR=1.94

DIARREA PERSISTENTE FACTORES DE RIESGO DROGAS USADAS EN LA FASE AGUDA Metronidazol y drogas antimotilidad La peristalsis inefectiva y las alteraciones de la flora intestinal normal favorecen el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado proximal, conduciendo a trastornos de la función digestiva y absortiva con el desarrollo de diarrea persistente.

DIARREA INFECCIOSA ENTEROPATIA DIARREA PERSISTENTE MALNUTRICION TTO. INADECUADO INMUNODEFICIENCIA REINFECCION DEF. MICRONUTRIENTES ENTEROPATIA DIARREA PERSISTENTE

DIARREA PERSISTENTE PATOGENIA LESION DE LA MUCOSA Lesión prolongada Restauración ineficaz SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO HIPERSENSIBILIDAD A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA AGENTES PATOGENOS

LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA HORMONAS ENTERICAS MALABSORCION DESNUTRICION LESION PROLONGADA DE LA MUCOSA SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTOLERANCIA A MULTIPLES PROTEINAS

REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES HIPERSENSIBILIDAD A PROTEINAS CAPTACION AUMENTADA DE MACROMOLECULAS REPARACION INEFECTIVA DE VELLOSIDADES MALABSORCION PROTEINAS GRASAS CARBOHIDRATOS DESNUTRICION

DIARREA PERSISTENTE LESION DE LA MUCOSA Hiperplástica: Vellosidad normal, aumento de LIE, hiperplasia de las criptas. Destructivas: Atrofia de vellosidades, LIE en criptas Hipoplásticas: Vellosidad atrófica, disminución de LIE, hipoplasia de las criptas

DIARREA INTRATABLE DE LA INFANCIA Enteropatia perdedora de cloruros Enf. de inclusión de las microvellosidades Enteropatía autoinmune Pseudo obstrucción intestinal crónica Linfangiectasia intestinal Enteropatía eosinofílica Abeta lipoproteinemia Deficiencias enzimáticas congénitas

DIARREA PERSISTENTE CLASIFICACION SEVERA Signos de deshidratación Signos de malnutrición Infecciones extra intestinales Requieren tratamiento hospitalario NO SEVERA No hospitalización del paciente No signos severos de desnutrición WHO/FCH/CAH/ 2000.1 52-54

DIARREA PERSISTENTE PREVENCION Educación sanitaria. Lactancia materna exclusiva los primeros cuatro meses de vida. Estado nutricional adecuado. No utilizar antibióticos ni antiparasitarios irracionalmente para tratar diarreas agudas. Karim AS et al Indian J Gastroenterol 2001 May;20(2):59

DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA Tratamiento ambulatorio. Prevenir la deshidratación (SRO). Prevenir la desnutrición. No antibióticos ni antiparasitarios de rutina.

DIARREA PERSISTENTE NO SEVERA MANEJO Lactancia materna a libre demanda. Leche sin lactosa, bajo contenido, o yogurt. Ofrecer otros alimentos según esquema de ablactación y edad del niño. Alimentación cada 4 horas, seis veces al día. Vitaminas y minerales.

DIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTE SEVERA

DIARREA PERSISITENTE MANEJO Control diario de las deposiciones Peso diario Evaluación antropométrica completa semanal Estudio de las heces fecales: parasitológico, PMN, cultivo, pH y sustancias reductoras, esteatocrito y Sudan III Estudio hematológico: hemograma, eritrosedimentación, lámina periférica, índices y constantes, reticulocitos, transferrina Bioquímica: proteínas totales y electroforesis, prealbumina, dosificación de Vitamina A

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL Rescatar y mantener la lactancia materna en niños menores de cuatro meses. Las madres VIH positivas que no pueden lactar deben ser bien orientadas. Las dietas deben aportar al menos 110 kcal- kg- dia.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL INTOLERANCIA A CARBOHIDRATOS Malabsorción de lactosa (leche sin lactosa) Malabsorción secundaria de todos los monosacáridos (nutrición parenteral)

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO NUTRICIONAL HIPERSENSIBILIDAD A LAS PROTEINAS Fórmula de soya Hidrolizado de proteínas Dieta semi elemental de pechuga de pollo o conejo: Pechuga..................................100gr 200gr Crema de arroz........................ 50gr Dextrosa................................. 50gr Agua c.s.p.......................... 1000gr Aceite vegetal al 1, 2, 3 %

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO La alimentación debe restablecerse lo más rápido posible, seis veces al día. Los niños con infecciones severas pueden requerir inicialmente alimentación enteral.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO REHIDRATACION ORAL Efectiva en la mayoría de los pacientes HIDRATACION PARENTERAL Cuando existe mal absorción de monosacáridos, aumento del volumen de las deposiciones, sed, signos de deshidratación, glucosa en heces fecales.

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO ANTIMICROBIANOS No deben utilizarse de rutina En pacientes con infección intestinal o extra intestinal bien identificada: neumonía, sepsis, infecciones urinarias, otitis media, etc. Si presencia de sangre en heces fecales (disentería) utilizar antibióticos efectivos en la comunidad para la Shigella. En pacientes de alto riesgo basándonos en la sensibilidad in vitro.

DIARREA PERSISTENTE MANEJO Tratar la amebiasis con Metronidazol oral si el examen microscópico de las heces fecales demuestra trofozoítos de ameba histolítica. Tratar la Giardiásis con Metronidazol si en las heces fecales se observan quistes o trofozoítos WHO/FCH/CAH/2000.1 52

DIARREA PERSISTENTE SEVERA: MANEJO Todos los niños con diarrea persistente deben recibir diariamente un suplemento de vitaminas y minerales. Pediatrics 2002 Jan; 109(1): E6 La vitamina A ,el Zinc y el ácido fólico reducen la duración y severidad de los episodios de diarrea aguda y persistente, contribuyendo a disminuir la mortalidad infantil. Br J Nutr 2001 May;85 Suppl 2:S151 Am J Clin Nutr 2000 Dec;72(6)1516-22

DIARREA PERSISTENTE SEVERA MANEJO MICRONUTRIENTES Vitamina A Vitamina B12 Acido fólico Sulfato de Zinc Hierro

DIARREA PERSISTENTE El manejo nutricional adecuado, y la suplementación con micro nutrientes tienen un efecto sustancial e inmediato en la recuperación de niños con diarrea persistente. Valentiner-Branth P, Am J Clin Nutr 2001 May;73(5):968-74

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO