Financiamiento del sistema de salud alemán – Desafíos y oportunidades Seminario Regional “Indicadores de desempeño para el Sector Salud de America Latina” 03 de noviembre de 2009 Buenos Aires, Argentina Dr. Matthias Reinicke

El objeto de esta presentación es: Explicar la estructura básica del sistema de salud alemán Identificar los recursos financieros Mostrar los recientes avances del sistema en el contexto del desarrollo demográfico Señalar posibles opciones para el futuro

En otras palabras, esta presentación… Intentará explicar ESTO:

Estructura básica del sistema de salud alemán Introducción del “Seguro de Salud obligatorio” por Bismarck en 1883; Ofrece un nivel uniforme de cobertura al 90% de la población; Participan 196 fondos para enfermedad públicos o privados; Su número, que alcanzaba más de 1100, fue reducido en los últimos diez años.

Cobertura mediante un plan para enfermedad (seguro de salud obligatorio) en Alemania A través de los seguros de salud obligatorios se gasta un total de 140 millones de euros; El gasto total destinado a salud en 2008 alcanzó 252 millones de euros; El gasto total representa un 10% del presupuesto nacional bruto. (Comparación: el gasto destinado a salud es 2,4 veces más alto que la producción total de automóviles de Alemania)

Estructura básica del financiamiento de la salud Los cinco pilares del financiamiento actual de la salud 1. Aportes en función del ingreso 2. Aportes iguales del empleador y el empleado 3. Ingreso contributivo y umbral de ingresos 4. Seguro familiar 5. Financiamiento mediante “pago por uso”

1. Aportes en función del ingreso Seguro social obligatorio (pensión, salud y desempleo); Financiado con los aportes de los afiliados; Importe calculado como porcentaje del ingreso aceptable del afiliado.

Financiamiento de la salud con aportes en función del ingreso Efectos de los aportes en función del ingreso: El aporte no varía, independientemente de las necesidades financieras o la gravedad de la enfermedad del individuo; Equilibrio social entre ingresos altos y bajos; los que reciben ingresos altos apoyan a quienes tienen ingresos más bajos; Resultado: redistribución de los ingresos dentro del plan de seguro obligatorio; Problema: el financiamiento en función del ingreso afecta directamente los costos laborales y amenaza potencialmente los empleos.

2. Financiamiento proporcional (prorrata) Distribución compartida de los aportes al seguro de salud; El afiliado del seguro (persona asegurada) paga 50% y el otro 50% es pagado por el empleador (o fondo de pensión).

3. Ingreso contributivo y umbral de ingreso El aporte se limita a ciertas formas de ingreso (generalmente salario por empleo); La propiedad y otros activos quedan exentos; El límite de ingreso aceptable es actualmente de unos 3600 euros/mes; El límite máximo se reevalúa anualmente según las necesidades del seguro.

Aportes en función del ingreso - ejemplos Nombre Sra A Sr B Sr y Sra C Categoría Empleada Empleado Jubilados Salario (EUR) 1000 2800 3000 Seguro A B Fondo de pensión % de aporte al seguro 14,5 Importe (50% empleador, 50% empleado) 145 405 435

Aportes en función del ingreso - ejemplos Nombre Sra A Sr B Sta C Categoría empleada empleado Salario (EUR) 1000 1500 5000 Ingreso de otras fuentes 3000 500 Ingreso contributivo 3675 % de aporte al seguro % 14,5 Importe 145 405 533

4. Seguro familiar Las parejas (casadas) y los hijos sin ingreso o con un ingreso muy bajo son asegurados conjuntamente con el afiliado asegurado sin costos adicionales.

5. Seguro con “pago por uso” Todos los gastos están cubiertos durante un período financiero (normalmente un año) mediante aportes deducidos del ingreso aceptable de los afiliados asegurados; Normalmente, al final del período financiero no se acumulan reservas; (Para requerimientos financieros a corto plazo es necesario mantener cierta reserva de emergencia).

Pagos adicionales de los asegurados Los pagos adicionales por parte de los asegurados pueden llevar a la estabilización o incluso la reducción de los aportes globales al plan para enfermedad; Efecto político: baja los costos laborales; Los ciudadanos sanos que no solicitan atención médica se benefician debido a los bajos aportes al seguro; Los perdedores globales de los pagos adicionales son los pacientes, que necesitan utilizar el servicio de atención médica con frecuencia; Sus pagos adicionales superan la disminución en los aportes globales al plan para enfermedad.

Ejemplos de pagos adicionales por parte de los asegurados Medicamentos (drogas); 10% del precio, máx. 10 Euros; Otros artículos (como vendas, sillas de ruedas) 10% del precio más 10 euros por prescripción, máximo para 28 días en el año; Tratamiento y rehabilitación en hospital: 10 Euros/día (máx 28 días en el año); Prótesis dental: 50 % del costo (menor si se puede probar cuidado dental preventivo regular); Costos de transporte por indicación médica: todos los importes superiores a 13 Euros por traslado; Primera visita al médico (por trimestre del año): 10 Euros.

Consecuencias de los pagos adicionales Son una herramienta útil de control, pero violan el principio de solidaridad; Necesidad constante de establecer un equilibrio aceptable entre los dos aspectos siguientes: - Solidaridad del seguro con la posible desventaja de una utilización anti-económica de los fondos; - Una carga superior por individuo: los pacientes cubren cada vez más los costos de tratamiento; Consecuencia: Dependiencia de la situación económica – los pacientes pueden llegar a evitar tratamientos necesarios.

Resultados de la Reforma de la Salud de 2005 Desde julio de 2005 todos los afiliados a seguros obligatorios pagan un 0,9% adicional de su salario bruto al seguro; El importe es pagado exclusivamente por el empleado afiliado al seguro; Resultado: los asegurados que más ganan aportan más al seguro; Objetivo: cada persona aporta a los fondos de seguros según su capacidad financiera.

El financiamiento de los hospitales Cantidad de hospitales en 2007: 2087 Cantidad total de camas: 506.954 Cantidad de casos: 17.179.000 Prolongación media de estadía: 8,30 Media de ocupación de camas: 77,20% Costos anuales totales: unos 60.000 millones de euros Centro Clínico Aachen Hospital Universitario Charite, Berlin

El financiamiento de los hospitales Tres tipos de hospitales: hospitales públicos, comunales y privados; Dos fuentes de financiamiento hospitalario (mediante seguro de salud obligatorio): - La inversión de capital se financia según el Plan Hospitalario de cada Estado federal (Bundesland) mediante impuestos; - Cálculo de costos de tratamiento según Diagnostic Related Groups (DRG - Grupos Relacionados por Diagnóstico).

El sistema de Salud Alemán Síntesis El Sistema de Salud alemán ofrece atención de alta calidad; Los centros de atención son de fácil acceso y están a disposición de la gran mayoría de la gente que vive en Alemania; El fondo obligatorio para enfermedad ofrece un paquete completo de servicios conforme a las normas internacionales con alta confiabilidad; Hasta el momento se han evitado en gran medida el racionamiento de los servicios y las esperas excesivas.

Necesidad de reforma del Seguro de Salud Obligatorio En los últimos años se ha reconocido la necesidad de una reforma; La reforma no apunta a reparar un sistema deficiente sino a garantizar la sustentabilidad de un sistema con un funcionamiento relativamente bueno y orientado al cliente.

Cuatro áreas problemáticas del sistema de financiamiento de la salud 1. Los aportes al Seguro obligatorio son demasiado bajos debido al crecimiento insuficiente del ingreso (y no debido a un aumento del gasto); 2. El principal desafío para el sistema: el cambio demográfico 3. Los aportes de alto nivel constituyen una causa parcial del desempleo elevado; el aporte proporcional de los empleadores tiene un impacto directo sobre los costos laborales, es decir, el resultado de la empresa. 4. El sistema de salud exhibe déficits estructurales, como la falta de competencia, incentivos contraproducentes y estructuras de organización obsoletas que favorecen el despilfarro de recursos financieros y la ausencia de calidad en los servicios.

El cambio demográfico en Alemania

Cambios demográficos en Alemania Resultados de una encuesta reciente, Instituto de Investigación para el Sistema de Salud, 2009 Población 2007 (en millones) 2050 (en millones) Cambio (%) 2007-2050 Total 82,2 68,8 - 16 Grupo de edad 65+ 16,5 22,8 + 38 Grupo de edad 85+ 3,9 10,0 + 156

Desarrollo de la morbilidad en Alemania Enfermedad 2007 2030 2050 Fractura de cadera 117.000 166.000 (+42%) 221.000 (+88%) Infarto del miocardio (nuevos casos por año) 313.000 444.000 548.000 (+75%) Accidente cerebrovascular (nuevos casos por año) 186.000 255.000 (+37%) 301.000 (+62%) Neumonía (ambulatoria) 1.200.000 1.900.000 (+68%) 2.900.000 (+149%) Cáncer (total de todos los cánceres) 461.000 580.000 (+26%) 588.000 (+27%)

El Fondo Alemán para la Salud A partir del 1.1.2009 todos los aportes se pagan al fondo central, desde el cual los planes de seguro por salud reciben una suma total, según el número de sus afiliados y otros factores (morbilidad); Principio rector: respaldar los seguros que funcionan bien económicamente y castigar (es decir, respaldar su cierre) a los que pierden dinero; El Estado (no el seguro individual) – por primera vez – fija el porcentaje del aporte para el seguro individual, que se deduce del ingreso contributivo.

Consecuencias del Fondo para la salud Si los aportes no cubren los gastos, el Estado cubre el déficit por medio de impuestos (por ejemplo, de los impuestos al cigarrillo, hasta el momento sin introducir un nuevo gravamen); Por primera vez en 2004, el Estado aportó al fondo para la salud 2.400 millones de euros provenientes de impuestos; Estimaciones para 2010: 7.400 millones de euros, para 2014: 14.000 millones de euros, o sea, aprox. 10% de todo el gasto del plan de seguro obligatorio; El nuevo gobierno decidió revisar el fondo para la salud con miras a descentralizar nuevamente el financiamiento de la salud a los planes de seguro individuales; Opción: aumentar los aportes unilaterales de los afiliados.

Proyectos a futuro Discusión sobre dos opciones enfrentadas: 1. Capitación: cada asegurado aporta el mismo monto independientemente de su sueldo, su estado de salud, edad y otros indicadores. - Sin aporte del empleador. - Consecuencia: teniendo en cuenta la carga significativa para los que tienen ingresos bajos, se analizan subsidios fiscales para este grupo. - Más importante aún: separación total entre el aporte y los costos laborales. 2. Seguro para ciudadanos: toda la población sería incluida en el seguro obligatorio (es decir, también los asegurados privados). - El aporte se calcularía en base al ingreso aceptable, más otras formas de ingreso/activo - Esta opción apunta a equilibrar la justicia social.

Redefinición del paquete de servicios Tercera opción: racionar y/o racionalizar los servicios de salud Objetivo: definir qué servicios pueden cubrirse en el futuro dentro del plan de seguro de salud nacional. Resultado esperado: un sistema de salud con capacidad de financiamiento y justicia social equilibrada

¡Muchas gracias por la atención prestada!