Abordaje diagnóstico del niño con hepatitis Dr. Guillermo Vázquez Rosales Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS

Abordaje de hepatitis aguda

Edad: < 6 meses Otros agentes:Citomegalovirus, Herpes simple, Coxsackie B,Toxoplasma. Otras causas no infecciosas: hemólisis, obstrucción extrahepática, drogas. Generalmente existen otros órganos afectados.

Lactantes mayores y preescolares En México es la edad más frecuente en la cual se presenta la hepatitis por virus A. En menores de 2 años, el 84% de las infecciones por virus A son asintomáticas, pero solo el 20% en mayores de 5 años. La transmisión perinatal de virus de hepatitis B o C puede expresarse en esta etapa, pero es rara en nuestro medio.

Adolescentes Hepatitis por HAV sigue siendo la de mayor prevalencia. Otros agentes como virus de hepatitis B o C, transmitidos por vía parenteral o sexual. Historia de hemodiálisis, transfusiones frecuentes o transplantes aumentan la posibilidad de hepatitis B o C.

Epidemiología En México, 90% de los casos de hepatitis viral aguda están asociados a HAV. Encuestas serológicas: > 95% son positivos para anticuerpos contra HAV, a la edad de 15 años. La prevalencia de infección por HBV en mujeres jóvenes de la Cd. de México, es de 1.82% y de HCV 0.6%

Epidemiología En el estado de Chiapas (1989), 91.1% de los sujetos estudiados mostraron antecedente de infección por HBV. En niños menores de 4 años 5.9% fueron positivos para Antígeno de superficie (HBsAg). El hacinamiento y el número de sujetos infectados dentro de la familia influyen en esta prevalencia.

Antecedentes Antecedentes maternos de infección por HCV y EBV. Encuesta en Cd. de México: 6253 madres embarazadas; 113 con antecedente de infección por HBV y 9 HCV. Ninguna transmitió la infección al producto.

Antecedentes Multitransfusiones (pacientes hematológicos). Encuesta: Prevalencia de infección por HBV en niños del HP del CMN, 5.6%. Para HCV, 21.7%. Hemodiálisis. Hasta el 50% de los sujetos hemodialisados tienen contacto con HBV o HCV.

Padecimiento actual La presentación clínica de HAV puede ser: asintomática, ictérica (ordinaria) y prolongada (3-4 meses). El inicio agudo de un cuadro caracterizado por cefalea, mialgias, escalofríos y fiebre es característico de infección por HAV.

Padecimiento actual El inicio del cuadro es insidioso en el caso de infección por HBV y HCV. Pueden presentarse: poliarteritis nodosa, glomerulonefritis y sx. de enfermedad del suero. Desarrollo de hepatitis fulminante (30-60% causados por HBV). Tendencia a la cronicidad (HBV y HCV).

Examen físico Ictericia y hepatomegalia son hallazgos comunes. Bazo palpable en 5-25% de los pacientes. Urticaria y exantema son manifestaciones raras de hepatitis por virus B. Datos de hipertensión portal sugieren infección crónica. Signos de encefalopatía sugieren hepatitis fulminante.

Enzimas intrahepáticas AST y ALT se elevan (8 veces el nivel normal) tardíamente durante el periodo de incubación. La elevación de LDH generalmente es moderada (1-3 veces el nivel normal). Niveles menores y fluctuantes de enzimas pueden presentarse en la infección crónica por HBV, HCV y superinfección por HDV.

Bilirrubinas Elevación de la forma directa e indirecta de bilirrubina, en una razón de 1. Un franco predominio de la directa indica colestasis. En pacientes menores de 11 años o mayores de 40, con bilirrubinas > 17 mg/dl, con TP prolongado (50 seg), la probabilidad de recuperación espontánea es baja.

Biometría hemática Leve linfocitosis en el caso de virus hepatofróficos. En infecciones por Virus de Epstein-Barr y Citomegalovirus, linfocitosis > 50%, con formas atípicas. Disminución de plaquetas en casos de hepatitis fulminante con CID.

Diagnóstico etiológico, HAV Determinación de anticuerpos tipo IgM contra HAV durante el período agudo y 3-6 meses después. Determinación de Ig totales para HAV evidencia el estado de inmunidad.

Anticuerpos séricos contra el VHA en 800 muestras de suero en niños mexicanos. Bol Of Sanit Panam 1982;92:494-99

Prevalencia de anticuerpos contra VHA en niños preescolares y escolares e 6 ciudades de México Preescolares (1-5 años) Escolares (6-15 años) Ciudades No % de positivos (IC95%) No % de positivos (IC95%) Bol Of Sanit Panam 1982;92:494-99

Edad Casos estudiados Número de casos Por ciento 1 mes 17 17 100.0 Frecuencia de anticuerpos contra VHA por grupo etário en en 275 sueros provenientes de niños que se atendieron en el hospital de Pediatría (1982) Gac Med Mex 1983;119:77-81 P O S I T I V O S Edad Casos estudiados Número de casos Por ciento 1 mes 17 17 100.0 2 meses 16 13 81.3 3 meses 19 13 68.4 4 meses 18 10 55.6 5 meses 16 8 50.0 6 meses 19 5 26.3 7 meses 18 2 11.1 8 meses 19 0 0.0 9 meses 17 3 17.6 10 meses 17 2 11.8 11 meses 16 2 12.5 1 año 16 4 25.0 2 años 16 9 56.3 3 años 15 5 33.3 4 años 18 15 83.3 5 años 18 16 88.9 Total 275 124 45.0

Edad Casos estudiados Número de casos Por ciento 1 mes 17 4 23.5 Frecuencia de anticuerpos contra VHA tipo IgM por grupo etário en en 275 sueros provenientes de niños que se atendieron en el hospital de Pediatría (1982) Gac Med Mex 1983;119:77-81 P O S I T I V O S Edad Casos estudiados Número de casos Por ciento 1 mes 17 4 23.5 2 meses 16 1 6.3 3 meses 19 0 0.0 4 meses 18 0 0.0 5 meses 16 1 6.3 6 meses 19 0 0.0 7 meses 18 0 0.0 8 meses 19 0 0.0 9 meses 17 1 5.8 10 meses 17 0 0.0 11 meses 16 0 0.0 1 año 16 3 18.7 2 años 16 8 50.0 3 años 15 3 20.0 4 años 18 12 66.6 5 años 18 12 66.6 Total 275 45 16.6

Seroprevalencia de anti-VHA en Brasil (3879), Chile (496) y México (5262) en individuos menores de 40 años 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 % de seroprevalencia 1-5 años 6-10 años 11-15 años 16-20 años 20-30 años 31-40 años 70% 54% 30% 40% Vaccine 2000;18:S57-S60

Diagnóstico etiológico, HBV Infección aguda. Antígeno de superficie (HBsAg) e IgM contra el antígeno del core (anti-HBc). DNA del HBV en plasma determinado por hibridación o PCR puede puede estar presente en fase aguda o en cronicidad. Infección crónica. Anticuerpos totales contra el antígeno del core y HBsAg son positivos. La presencia del antígeno e (HBeAg) indica alta transmisibilidad.

Diagnóstico etiológico, HCV Los anticuerpos contra el HCV (anti-HCV), aparecen tardíamente en el curso de la enfermedad. La seroconversión es diagnóstico de infección aguda. Una determinación positiva aislada no puede distinguir entre infección aguda o crónica. La determinación de RNA viral (RT-PCR) ayuda en el diagnóstico y en el tratamiento.

Diagnóstico etiológico, EDV HBsAg positivo en sangre. Anticuerpos totales contra el HDV que se elevan en dos determinaciones diferentes son sugestivos de infección aguda. Anti-HDV elevados y sostenidos son indicativos de infección crónica.

Diagnóstico etiológico, HEV Determinación de anticuerpos totales contra HEV (anti-HEV). El antecedente de un brote de hepatitis de transmisión fecal-oral, con anti-HEV hacen el diagnóstico de infección aguda.