VIII SIMPOSIUM de la FUNDACION CASTILLA DEL PINO ABORDAJES PSICOTERAPEUTICOS EN LOS TRASTORNOS PSIQUIATRICOS CORDOBA 27-28 de Marzo 2009 “Psicoterapia Cognitivo Analítica en el abordaje de trastornos comorbidos de eje I y II” Dr. Carlos Mirapeix. Psiquiatra. Unidad de Trastornos de la Personalidad Fundacion para la investigación en psicoterapia y personalidad. Santander

Organización de la ponencia La complejidad de la realidad clínica. Los abordajes transdiagnosticos La Psicoterapia Cognitivo analítica Un abordaje multiaxial Elementos tecnicos Comentarios finales

LA REALIDAD CLINICA DE LA COMORBILIDAD Los casos “puros” son las excepciones. En la practica cotidiana, observamos diagnósticos múltiples y cambiantes a lo largo del tiempo. La comorbilidad es una realidad frecuente. Intra axial, tanto en el eje I como en el eje II Trans axial (ejes I y II) Hay patrones de comorbilidad mas prevalentes. La comorbilidad Trans axial, entre eje I y eje II en un CSM se aproxima al 50%. Si lo común es la comorbilidad, lo razonable es desarrollar modelos de intervención que contemplen esta realidad.

MAS ALLA DE LOS ENFOQUES DIAGNOSTICOS CLASICOS Hacia una psicoterapia unificada (Barlow 2004). Focalizada en procesos basicos (Mansell 2009). Implica una necesidad de reconceptualizacion: Teorica Tecnica Asistencial

Diagnostico multidimensional Variables Sociales Diagnostico eje I a V Variables Psicologicas Familia Pareja laboral Residencia Recursos Sindromico Personalidad Organico Stresores Adaptacion Nivel de informacion Modelo conceptual Estadio cambio motivacion conflicto Reactancia Expectativas Defensas Coping styles Metacognicion Procesos Cognitivos Nivel de decisión Macro SELECCIÓN TERAPEUTICA DIFERENCIAL Setting Formato Frecuencia Orientacion Terapeuta Estrategia Tecnica Organizativa Nivel de decision Micro

LOS MODELOS CLASICOS DE INTERVENCION: SON APROXIMACIONES FOCALIZADAS EN TRASTORNOS ESPECÍFICOS Hipotetizan que hay formas de comienzo especificas así como procesos de mantenimiento que son significativamente distintos entre los diferentes trastornos. Por lo tanto deben de realizarse diferentes abordajes terapéuticos para cada uno de estos trastornos. Implica una hipertrofia de modelos de intervención diagnostico-específicos, manualizaciones múltiples y programas de intervención súper especializados.

ALTERNATIVAS NOVEDOSAS Hay procesos cognitivos y conductuales que son compartidos por una amplia gama de trastornos psicológicos. Por ejemplo: la atención focalizada en si mismo, esta elevada en todos los trastornos estudiados entre los que se incluía depresión , una variedad de trastornos de ansiedad, abuso del alcohol, esquizofrenia y psicopatía (Ingram 1999).

NUEVOS MODELOS DE PSICOTERAPIA Basado en los factores comunes se desarrolla un modelo de Psicoterapia Unificada (Barlow 2004). La busqueda de procesos comunes en los trastornos clinicos llevo a la psicoterapia transdiagnostica (Harvey 2007) Modelo de psicoterapia general de orientacion cognitivo analitica (Mirapeix 2007) y Multicomponente aplicada a los Trastornos de la personalidad (Mirapeix 2004).

LOS ABORDAJES TRANSDIAGNOSTICOS Definicion el abordaje transdiagnostico, es un modelo de psicoterapia universal, una aproximación basada en procesos múltiples, que se identifican como presentes a lo largo de diferentes trastornos psicológicos. Tipos MONOAXIALES (Mansell 2009, Barlow 2004) MULTIAXIALES (Livesley 2003, 2005; Mirapeix 2009)

Comparacion entre abordajes transdiagnosticos y focalizados en trastornos especificos Caracteristicas Transdiagnosticos FTE Procesos comunes Los procesos de mantenimiento son compartidos a traves de los diferentes trastornos Los procesos de mantenimiento NO son compartidos a traves de los diferentes trastornos Necesidad de evaluacion diagnostica Una evaluacion diagnostica NO es siempre necesaria. Una evaluacion diagnostica es siempre necesaria. Desarrollos futuros Los desarrollos futuros se beneficiaran de teorizaciones que aborden los procesos comunes compartidos entre los diferentes trastornos Los desarrollos futuros se beneficiaran de los modelos basados en trastornos especificos. Aproximacion cientifica Convergente, integradora, parsimoniosa Divergente, creativa, eclectica Modificado de Mansell 2009

PROCESOS COGNITIVOS IDENTIFICADOS EN LA PSICOTERAPIA TRANSDIAGNOSTICA ATENCION MEMORIA RAZONAMIENTO PENSAMIENTO CONDUCTA Atencion selectiva (externa) Atencion selectiva (interna) Evitacion atencional Memoria explicita selectiva Memorias recurentes Memoria sobregeneralizada Sesgos interpretativos Expectativas sesgadas Razonamiento emocional Pensamiento negativo recurrente Creencias metacognitivas positivas y negativas Supresion del pensamiento Evitacion Busqueda de conductas de seguridad HARVEY 2004

OTROS PROCESOS IMPLICADOS EN LOS TP’s Capacidad mentalizacion Auto observacion de los estados mentales Identificacion de procesos vinculados a los cambios de estado Mecanismos de regulacion cognitivo emocional Desconexiones de los sistemas de memoria. Narrativas incompletas Impulsividad Planificacion ejecutiva deficiente.

EL CONTEXTO INTERNACIONAL DE INTEGRACION EN PSICOTERAPIA Factores comunes. Eclecticismo técnico Integracionismo teórico - Restringido - Extenso Psicoterapia cognitivo analitica

Definición de la PCA Es una psicoterapia encuadrada en los modelos integradores extensos de psicoterapia (Freedheim 1993, Feixas 2003) Un modelo breve, de 16 sesiones, en su formato clasico. Hay otras variantes: ultrabreve, de 24 sesiones, duracion revisable cada 3 meses e intermitente. Trabaja con focos de intervencion.

Origen y situación actual Desarrollada por Anthony Ryle en la decada de los 80 en Londres (Ryle 1987) Introducida en España en los 90 (Mirapeix 1994) Una gran implantacion en Inglaterra (Shapiro 1996) En expansion a nivel internacional Finlandia (Leiman) Irlanda (Mohan) Rusia (Golinkyna) Grecia (Garyfallos) España (Mirapeix) Australia (Chanen) Sujeta a investigacion

Investigacion en PCA (I) Anthony W Bateman, Anthony Ryle, Peter Fonagy, Ian B Kerr. Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Mentalization Based Therapy and Cognitive Analytic Therapy Compared. International Review of Psychiatry 2007 Feb;19(1):51. John Birchtnell, Chess Denmann, Farouk O. Cognitive analytic therapy: Comparing two measures of improvement. Psychology and Psychotherapy 2004 Dec;77:479. Dawn Bennett, Glenys Parry. A measure of psychotherapeutic competence derived from cognitive analytic therapy. Psychotherapy Research 2004;14(2):176. Anthony Ryle. THE CONTRIBUTION OF COGNITIVE ANALYTIC THERAPY TO THE TREATMENT OF BORDERLINE PERSONALITY DISORDER. Journal of personality disorders 2004 Feb;18(1):3. Susan Llewelin. Therapeutic Challenges in Work With Childhood Sexual Abuse Survivors: The Contribution of Cognitive Analytic Therapy. Brief Treatment and Crisis Intervention 2002 Jun;2(2):123.

Investigacion en PCA (II) Amanda W, Sue C, Glenn W. Treating personality fragmentation and dissociation in borderline personality disorder: A pilot study of the impact of cognitive analytic therapy. British Journal of Medical Psychology 2001 Mar;74:47. Tim S, Jonathan E, Debbie C, Jane H. A CAT-derived one to three session intervention for repeated deliberate self-harm: A description of the model and initial experience of trainee psychiatrists in using it. British Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:179. Frank M. Editorial: Cognitive analytic therapy: A case study in treatment development. British Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:145. Anthony R, Katya G. Effectiveness of time-limited cognitive analytic therapy of borderline personality disorder: Factors associated with outcome. British Journal of Medical Psychology 2000 Jun;73:197. Jacqueline AF, Catherine MB, Anthony R, Peter HS, Susan LJ. A trial of cognitive analytic therapy in poorly controlled type I patients. Diabetes care 1997 Jun;20(6):959. Kerr, I. B., Birkett, P. B., & Chanen, A. 2003, "Clinical and service implications of a cognitive analytic therapy model of psychosis", Aust.N.Z.J Psychiatry, vol. 37, no. 5, pp. 515-523.

Investigacion en PCA (III) Chanen, A. M., Jackson, H. J., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Dudgeon, P., Yuen, H. P., Germano, D., Nistico, H., McDougall, E., Weinstein, C., Clarkson, V., & McGorry, P. D. 2008, "Early intervention for adolescents with borderline personality disorder using cognitive analytic therapy: randomised controlled trial", Br J Psychiatry, vol. 193, no. 6, pp. 477-484. Chanen, A. M., Jackson, H. J., McGorry, P. D., Allot, K. A., Clarkson, V., & Yuen, H. P. 2004, "Two-year stability of personality disorder in older adolescent outpatients", J Pers.Disord., vol. 18, no. 6, pp. 526-541. Chanen, A. M., Jovev, M., & Jackson, H. J. 2007, "Adaptive functioning and psychiatric symptoms in adolescents with borderline personality disorder", J Clin Psychiatry, vol. 68, no. 2, pp. 297-306. Chanen, A. M., McCutcheon, L. K., Jovev, M., Jackson, H. J., & McGorry, P. D. 2007, "Prevention and early intervention for borderline personality disorder", Med J Aust., vol. 187, no. 7 Suppl, p. S18-S21.

Conceptos fundamentales Integra elementos cognitivos y psicodinamicos Es una terapia centrada en la accion Una concepcion del self multiple y dialogica que se manifiesta fenomenologicamente en ESTADOS MENTALES. Constructivista En desarrollo e investigacion.

ESTADO MENTAL ESQUEMAS NUCLEARES REPRESENTACION DIAGRAMATICA DEL MMPSP MODELO MIXTO DE PROCESAMIENTO SECUENCIADO Y EN PARALELO. PROCESAMIENTO COGNITIVO ESTADO MENTAL PLAN EJECUTIVO POLO PERCEPTIVO INTRAPSIQUICO ESQUEMAS NUCLEARES MEDIO EXTERNO COMPORTAMIENTO CONSECUENCIAS

Diagrama de planificacion ejecutiva Propuesta de niveles implicados en la toma de decisiones Procesamiento cognitivo situacion Hechos decision Opciones para la decision Representacion de posibles resultados Activacion encubierta de sesgos relacionados con experiencias emocionales previas en situaciones similares Modificado de Bechara et al. Science 1997

MMPSP MODELO MIXTO DE PROCESAMIENTO SECUENCIADO Y EN PARALELO El MMPSP es una secuencia cognitivo/afectiva de procesamiento de información, motivada y orientada a un fin. Implica percepción, procesamiento y ejecución conductual. Es secuencial y distribuida en paralelo. Incluye anticipación y feed-back Los esquemas nucleares son los que sesgan la percepción, confieren significado y motivan los comportamientos y están mediados emocionalmente. Los procesos asociativos de integración de alto nivel, están influidos por el estado mental del sujeto en un momento dado. La intensidad y valencia afectiva, sesga el procesamiento a múltiples niveles. El estado mental articula la secuencia lineal con la distribuida en paralelo. Los esquemas nucleares modifican la secuencia cognitiva lineal, a través de un proceso de interferencia distribuida en paralelo.

METODOLOGIA ESPECIFICA DE EVALUACION Cuestionario de psicoterapia Cuestionario biográfico auto aplicado Inventario de problemas interpersonales

MACROESTRUCTURA DEL TRATAMIENTO Actividad del Terapeuta en funcion de las sesiones

ABORDAJE TERAPEUTICO MULTIAXIAL Una psicoterapia guiada por la personalidad Estabilizacion sintomatica Promover la evolucion en el estadio de cambio Psicopedagogia estructural Intervenciones mentalizadoras que potencien la auto observacion Vinculacion multiaxial Focalizacion en sintomas, procesos y relaciones, manifestados fenomenologicamente como ESTADOS MENTALES. Reformulacion y diagramatizacion Intervenciones sobre procesos Tareas interpersonales Intervenciones contextuales Finalizacion

Reformulación en PCA Co-construccion de una alternativa atribucional que explique los sintomas, los procesos y la estructura. Ha de ser util, no ha de ser la “verdad” Ha de vincular las conductas problema, los procedimientos problematicos, los patrones relacionales, los hitos biograficos y los objetivos terapeuticos. Sirve de guia a la fase activa del tratamiento Anticipa los riesgos de colusion relacional

Requerimientos para el trabajo con patrones interpersonales Identificarlos Señalarlos Describirlos Acordarlos Sintetizarlos Representarlos Monitorizarlos Utilizarlos como foco Modificarlos Generalizarlos

Diagramas en PCA Tipo I: Tipo II: Integradores: Flujogramas basados en las descripciones cognitivas de la patología de eje I. Son relativos a situaciones a las que el sujeto se ha de enfrentar. Se superponen con las descripciones que denominamos trampas Tipo II: Descripción de la estructura subyacente, y se vinculan a patología de eje II Se refieren a conflictos de la historia del individuo, vinculado con el “core pain”. Dilemas, pegas, mecanismos de control y esquemas pertenecen a este registro. Integradores: Vinculación a través de un elemento común, generalmente una cognición distorsionada. Es un emergente derivado del “core pain”. Vinculan lo contextual con lo biográfico, el eje I con el eje II.

Diagramas tipo I No valgo nada No intereso a los demas ME SIENTO DEPRIMIDO Me aislo Siento que me rechazan

Diagramas tipo II SIENTO QUE ME RECHAZAN Anticipo que me rechazaran ME SIENTO INSEGURO MI PADRE ME RECHAZABA ESCENA VINCULADA AL ESQUEMA

DIAGRAMA INTEGRADOR II No valgo nada No intereso a los demas ME SIENTO DEPRIMIDO Me aislo Siento que me rechazan Anticipo que me rechazaran ME SIENTO INSEGURO MI PADRE ME RECHAZABA

DIAGRAMA INTEGRADOR I CONTROL TEMPORAL ANTICIPACION ANSIEDAD CONDUCTAS EVITATIVAS NECESITO ESTAR ACOMPAÑADO NECESITO PROTECCION MI MADRE ERA SOBREPROTECTORA MIEDO AL ABANDONO ESCENA VINCULADA AL ESQUEMA

DISFUNCIONES DEL POLO PERCEPTIVO Exploración asistemática de la realidad. Sesgos perceptivos mediados afectivamente Captación episódica de la realidad. Falta o deterioro de las capacidades de discenimiento (por ejemplo, los objetos, los sucesos y las relaciones no son clasificados correctamente). Falta o deterioro de los conceptos temporales. Carencia o deficiencia de la precisión y exactitud en la recopilación de datos. Falta de capacidad para considerar dos o más fuentes de información a la vez. Tratamiento de los datos como elementos independientes más que como una unidad de hechos organizados.

FASE DE PROCESAMIENTO COGNITIVO Inadecuación de la percepción de la existencia de un problema y su definición. Incapacidad para seleccionar las señales pertinentes en contraposición a las señales ajenas, al definir un problema. Falta de conducta comparativa espontánea o limitación de su aplicación por un sistema de necesidades restringido. Falta de necesidad de provocar o establecer relaciones. Falta de necesidad de y/o ejercicio de una conducta acumulativa. Falta o deterioro de la necesidad de seguir la evidencia de la lógica. Falta o deterioro del pensamiento hipotético- deductivo. Falta o deterioro de las estrategias para probar hipótesis. Falta o deterioro de la interiorización. Falta de elaboración de ciertas categorias cognitivas debido a que los conceptos verbales no forman parte del inventario verbal del individuo a nivel receptivo, o debido a que no son movilizados a nivel expresivo.

FASE DE PLANIFICACION EJECUTIVA Falta o deterioro de la conducta planificadora. Planificacion egocéntrica acontextual. Dificultades prevision de relaciones verdaderas. Bloqueo en la capacidad de respuesta. Respuestas por un método de tanteos asistematicos. Falta o deterioro de herramientas verbales y/o no verbales para comunicar adecuadamente las respuestas elaboradas. Conducta impulsiva, elegida al azar e imprevista.

DISFUNCIONES DE LA ARQUITECTURA DINAMICA DE LOS ESQUEMAS INTRAESQUEMA INTERESQUEMA Un polo del esquema esta lastrado afectivamente Es incompleto Hay incoherencia entre sus componentes Su activacion es egodistonica Hay una anomalia en la jerarquia de conexiones Incoherencia en la relacion estimulo activacion La conexión resulta desadaptativa

DISFUNCIONES DEL MODELO DE TRABAJO Distorsion/aumento/disminucion del umbral de activacion frente a los contenidos afectivos Limitaciones intrinsecas en la complejidad del procesamiento de datos Sesgos de activacion Procesamiento inadecuado de la informacion Pobre capacidad de discriminacion Deficit de mentalizacion.

Teoria del cambio en PCA. La terapia cognitivo analitica pretende movilizar las capacidades del paciente para incrementar su capacidad para la autoreflexión y el control. Las metas terapeuticas solo se pueden conseguir combinando una relación correctiva (esto es, que no sea colusiva) junto con la dotación al paciente de herramientas conceptuales a traves de las cuales incremente su capacidad de autoobservación y comprensión. La co-construcción de sencillos diagramas secuenciales que permitan describir la estructura de la personalidad y su relacion con los sintomas. Las tareas para casa y el desarrollo de nuevas pautas relacionales son un requisito basico. Requiere una suma de introspeccion y accion.

Conclusiones La psicoterapia cognitivo analitica es un modelo breve y aplicable en la salud mental publica. Promueve una practica profesional guiada por la personalidad. Permite la aplicacion de protocolos de investigacion El papel de la reaccion emocional del terapeuta como elemento diagnostico y de intervencion. La necesidad de una formacion especifica en psicoterapia.