PREVENCIÓN SECUNDARIA Medidas no farmacológicas J. Ortigosa Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro MADRID

PREVENCIÓN SECUNDARIA Tratamiento no farmacológico Dejar de fumar Ejercicio físico Control de peso. Dieta. Consumo alcohol. Control de TA, lípidos y glucemia Vacunación antigripal Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno.

Mortalidad Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72 Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

PREVENCIÓN SECUNDARIA Tabaquismo Objetivo Dejar de fumar. No exponerse al humo tabaco ambiental. Intervención Preguntar si fuma, aconsejarle que lo deje (I, B) Asesorarle cómo puede hacerlo, establecer un plan de actuación (I, B) Enviar a programas especiales o prescribir fármacos (I, B) Evitar exposición al humo tabaco en casa y en el trabajo (I, B) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

Tabaquismo Terapias Consejo clínico individualizado Metaanálisis: OR 1.48 a 2.05 vs Placebo (Abstinencia a largo plazo) Consejo en grupos, Acupuntura, Hipnosis. Chicle, parches, spray nasal, inhalador..de NICOTINA Cientos de estudios que prueban su eficacia Metaanálisis: OR 1.5 a 2.7 vs Placebo (abstinencia a largo plazo (>6 meses) BUPROPION Antidepresivo, inhibe recaptación dopamina en sistema mesolímbico. Metaanálisis: OR 1.43 a 2.13 vs Placebo (abstinencia a largo plazo) VARENICLINA Agonista parcial receptor nicotínico acetilcolina área tegmental ventral cerebro RIMONABANT (?) Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno.

Tabaquismo Vareniclina 1027 pacientes Vareniclina (1mg/12h) vs Bupropion SR (150 mg/12h) vs Placebo, durante 12 semanas Abstinencia completa -semanas 9-12: VN 43.9% BP 29.8% Pbo 17.6% (OR VN/BP 1.90; VN/Pbo 3.85) -semanas 9-24: VN 29.7% BP 20.2% Pbo 13.2% -semanas 9-52: VN 23.0% BP 14.6% Pbo 10.3% Interrupción tto por efectos adversos: VN 10.5%; BP 12.6%; Pbo 7.3% Efectos adversos: naúseas (29.4%); insomnio, estreñimiento, flatulencia Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Jorenby et al. JAMA 2006;296:56-63 .

PREVENCIÓN SECUNDARIA Actividad física Objetivo 30 minutos, a diario (mínimo 5 días por semana) Intervención 1. Valorar riesgo ejercicio: historia de actividad física previa y/o ergometría, para guiar la prescripción del ejercicio (I, B) 2. Aconsejar 30 a 60 min de actividad física aeróbica de moderada intensidad (ej: caminar aprisa) a diario, junto con un aumento de la actividad cotidiana (paseos en el trabajo, jardinería, trabajo doméstico) (I, B) 3. Recomendar ejercicios de resistencia 2 días por semana (IIb, C) 4. Aconsejar programas supervisados por médico en pacientes de alto riesgo (SCA o revascularización recientes, insuficiencia cardiaca...) (I, B) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

Rehabilitación cardiaca en pacientes coronarios Programas supervisados por médicos Ningún estudio aleatorizado ha demostrado reducción de eventos CV 4 metaanálisis demuestran reducción de mortalidad total y cardiaca pero no de tasa de reinfarto Mecanismos acción beneficiosa -reducción riesgo FV (aumento tono parasimpático) -mayor supervivencia posinfarto (precondicionamiento isquémico) -detección precoz síntomas y RCP en caso de parada cardiaca Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Thompson et al. Circulation 2005;112:2354-63

Rehabilitación cardiaca en pacientes coronarios Programas supervisados por médicos Ergometría previa con medicación: excluye isquemia y arritmias y permite determinar la FC máxima Ejercicio aeróbico 30 min 3 veces semana al 70-85% FC máxima (5 min calentamiento, 20 min ejercicio, 5 min enfriamiento) Ejercicios complementarios de fuerza con extremidades superiores e inferiores Paseos a paso vivo los días de la semana restantes Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Thompson et al. Circulation 2005;112:2354-63

Rehabilitación cardiaca en pacientes coronarios Programas no supervisados por médicos Ergometría previa con medicación: excluye isquemia y arritmias y permite determinar la FC máxima Ejercicio aeróbico (pasear aprisa o cinta sin fin en casa o gimnasio) 30 min 3 veces semana al 60-75% FC máxima o ligeramente por debajo del umbral de disnea o al ritmo mas rápido que permite mantener confortablemente una conversación Ejercicios complementarios de fuerza con extremidades superiores e inferiores Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Thomson et al. Circulation 2005;112:2354-63

PREVENCIÓN SECUNDARIA Control del peso Objetivo IMC: 18.5 a 24.9 kg/m2. Perímetro cintura <102 cm (<88 cm mujeres) Intervención 1. Medir IMC y perímetro cintura en cada visita Mantener peso ideal: dieta, ejercicio y educación alimentaria (I, B) 2. Cintura ≥102 cm (≥88 mujeres): cambios estilo de vida y tratar SM (I, B) 3. Objetivo inicial: reducir el peso en un 10%. Si éxito: intentar perder mas peso (I, B) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

DIETAS Dietas bajas en CH CH 5%, grasa 68% (saturada 26%), proteínas 27% (Atkins, Stillman, PP, Zone) Dietas con IG bajo CH hasta 30-40% (solo con IG<35) inicialmente (Montignac, Sugar Buster, South Beach) Dietas vegetarianas Solo plantas: fruta, verdura, grano, raices, frutos secos Prohiben productos animales (incluso huevos y miel) Dietas muy bajas en grasa Dieta vegetariana con grasa <15% (Pritikin, Ornish) Dieta enriquecida PUFA Grasa 35-46%, PUFA 13-21%; grasa saturada 9% Dieta enriquecida Omega-3 1-1.8 g/d de EPA/DHA o 2-3 g/d ALA Dieta DASH Ingesta alta de frutas, verduras y productos granja pobres en grasa; baja ingesta grasa total, saturada, colesterol y Na (3 g/d) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Zarraga et al. Circulation 2006;114:961-973

Efecto de las intervenciones dietéticas sobre los eventos cardiovasculares Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Circulation 2006; .

Efecto de las intervenciones dietéticas sobre los eventos cardiovasculares Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Circulation 2006; .

DIETA MEDITERRÁNEA Abundancia verduras, legumbres, frutas, frutos secos y cereal Aceite oliva (fuente principal de grasa) Ingesta moderadamente alta de pescado Ingesta relativamente baja de carne y aves Consumo moderado de vino con las comidas Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Zárraga et al. Circulation 2006;114:961-973

Muerte, Infarto, revascularización 30 días ARMYDA 2 Muerte, Infarto, revascularización 30 días Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Circulation 2006; .

Terapia farmacológica Obesidad Terapia farmacológica Mortalidad Sibutramina (inhibidor recaptación noradrenalina y serotonina) Orlistat: (inhibidor lipasas pancreáticas, dificulta hidrólisis grasa) Rimonabant (bloqueante receptor cannabinoide 1 -regulación apetito y peso-) En investigación: Leptina, Péptido YY, Oxintomodulina y Agonistas receptor melanocortina 4 Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Li et al. Ann Intern Med 2005;142:352 .

Terapia farmacológica Obesidad Terapia farmacológica Mortalidad Fármaco Pérdida peso neta (kg) Pérdida peso bruta (kg) Orlistat -2.75 -8.25 Largo plazo Sibutramina -4.45 -9.95 Largo plazo Fentermina -3.6 -9.1 Corto plazo Dietilpropion -3.0 -8.5 Corto plazo Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Li et al. Ann Intern Med 2005;142:352 .

Rimonabant Ensayos clínicos Tabaquismo STRATUS US (resultados positivos) STRATUS Europe (resultados neutros) Obesidad RIO North America (JAMA 2006) RIO Europe (Lancet 2005) RIO Lipids (N Engl J Med 2005) RIO Diabetes Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Aprobado en Europa para tratamiento de la obesidad Pi-Sunyer et al. JAMA 2006;295:761-75 .

Obesidad. Rimonabant RIO Noth America 3045 pacientes obesos (IMC ≥30) o con sobrepeso (IMC >27) Rimonabant 20 mg/d vs Placebo Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Pi-Sunyer et al. JAMA 2006;295:761-75 .

Obesidad. Rimonabant RIO Lipids 1036 pacientes obesos (IMC ≥30) o con sobrepeso (IMC >27) Rimonabant 20 mg/d vs Rimonabant 5 mg/d vs Placebo Mortalidad Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. NEJM 2005

SINDROME METABÓLICO Definición Promueve desarrollo aterosclerosis CV (x 2) y diabetes tipo 2 (x 5) Factores riesgo/precipitantes: obesidad abdominal y resistencia a la insulina Tres de 5 criterios (ATP III) 1. Perímetro cintura ≥102 cm varones, ≥88 cm en mujeres 2. Triglicéridos ≥150 mg% (o tto para hipertrigliceridemia) 3. HDLc bajo: <40 mg% varones; <50 mg% mujeres (o tto para HDLc bajo) 4. TA elevada: sistólica ≥130; diastólica ≥85 (o tratamiento para HTA) 5. Glucemia en ayunas alta: ≥100 mg% (o tto para hiperglucemia) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Grundy et al. Circulation 2005;112:285-90

SINDROME METABÓLICO Tratamiento Reducir FR a niveles definidos por score riesgo Framingham Cambios estilo vida: control peso, ejercicio físico, dieta Dislipemia Objetivo primario: reducir el LDLc Si TG≥200: objetivo secundario: no-HDLc Si TG≥500: tto prioritario sobre LDLc (riesgo de pancreatitis) HDLc bajo: objetivo terciario (tras LDLc y no-HDLc) Intolerancia a la glucosa (≥100 mg%) Dieta para reducir peso, ejercicio físico Diabetes tipo 2 Dieta, ejercicio, AO y/o insulina para lograr HbA1c <7% Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Grundy et al. Circulation 2005;112:285-90

PREVENCIÓN SECUNDARIA Control de la tensión arterial Objetivo TA <140/90 (<130/80 en diabetes y nefropatía crónica) Intervención 1. Iniciar o mantener un cambio en el estilo de vida: controlar el peso, aumentar la actividad física, moderar el consumo de alcohol, reducir la ingesta de sal, y aumentar el consumo de fruta fresca, verduras y productos lácteos bajos en grasa (I, B) 2. En pacientes con TA ≥140/90 (o ≥130/80 en diabetes o nefropatía crónica) iniciar medicación antihipertensiva para conseguir el objetivo de TA (I, A) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

PREVENCIÓN SECUNDARIA Manejo de los lípidos Objetivo LDLc <100 mg/dL. Triglicéridos ≥200 mg/dL: no-HDLc <130 mg/dL. Intervención 1. Iniciar dieta. Reducir ingesta de grasas saturadas (<7% calorías totales), ácidos grasos trans y colesterol (<200 mg/día) (I, B) 2. Añadir esteroles vegetales (2 g/d) y fibra viscosa (>10 g/d) 3. Hacer ejercicio a diario y controlar el peso (I, B) 4. Promover consumo de ácidos grasos omega-3 (pescado o cápsulas 1g/d) (IIb, B) 5. Medir perfil lipídico en ayunas y en primeras 24h en pts que ingresan por SCA. Iniciar terapia para conseguir el objetivo de LDLc (I, A) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

PREVENCIÓN SECUNDARIA Control de la diabetes Objetivo Hemoglobina A1C <7% Intervención 1. Iniciar cambios en estilo de vida y farmacoterapia para conseguir una HbA1C casi normal (I, B) 2. Iniciar una modificación vigorosa de otros factores de riesgo (actividad física, control del peso, TA y lípidos) (I, B) 3. Coordinar el control de la diabetes con médico de AP o endocrinólogo (I, C) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

PREVENCIÓN SECUNDARIA Vacunación antigripal Objetivo En todos los pacientes con enfermedad cardiovascular (I, B). Solo 1 de cada 3 pacientes con enfermedad CV reciben la vacuna actualmente Beneficio demostrado en estudios de cohortes y un estudio aleatorizado (FLUVACS: reducción 50% muertes CV) La gripe precipita SCA Vacunarse en Oct-Nov (incluso en En-Mar) Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Smith et al. Circulation 2006;113:2363-72

PREVENCIÓN SECUNDARIA 5 hábitos cardiosaludables No fumar Hacer ejercicio a diario Comer con prudencia Consumir alcohol con moderación Mantener un peso adecuado Se enumeran las manifestaciones ECG más frecuentes de la enfermedad del seno. Chiuve et al et al. Circulation 2006;114:160-167

MUCHAS GRACIAS J. Ortigosa Unidad Cardiopatía isquémica Servicio de Cardiología Clínica Puerta de Hierro MADRID