HOSPITAL CLINICO QUIRURGICO DOCENTE 10 DE OCTUBRE SERVICIO NACIONAL DE REUMATOLOGIA TEMA: MANIFESTACIONES OFTALMOLOGICAS EN LA ARTRITIS REUMATOIDE. AUTOR: Dra. Yusimi Reyes Pineda Especialista de 1er. Grado en Reumatología

LA ARTRITIS REUMATOIDE SE DESCRIBE COMO UNA ENFERMEDAD SISTEMICA ESTA CONCEPCION DE LA ENFERMEDAD SE BASA: CON COMITANCIA DE SINTOMAS SISTEMICOS EN BROTES DE LA ENFERMEDAD: ASTENIA, PERDIDA DE PESO, FEBRÍCULA Y POLIADEMIAS. 2. ASOCIACION CON SINDROME DE SJÓGREN 3. ASOCIACION CON TRASTORNOS AUTOINMUNES: TIROIDITIS. 4. GRAVEDAD DE AFECTACIONES PULMONAR Y RENAL 5. EVIDENCIA DE VASCULITIS: NODULO Y OTRAS LESIONES.

6. EFECTOS SISTEMICOS DE INFLAMACION COMO TRASTORNOS PLAQUETARIOS Y HEPATICOS. 7. DEPOSITO SISTEMICO DE SUSTANCIA AMILOIDE 8. TRASTORNOS HEMATOLOGICOS COMO BLOQUEO MEDULAR DEL HIERRO 9. ELEVADA PREVALENCIA NECROPSICA DE AFECTA- CION EN ORGANOS Y SISTEMAS, CON LESIONES HISTOLOGICAS DE LA ENFERMEDAD, INCLUSO EN CASOS PURAMENTE ARTICULAR.

ENFERMOS QUE PADECEN UN TRASTORNO GENERAL CON ESPECIAL EXPRESIVIDAD ARTICULAR. TEJIDO DIANA PREFERENTE MEMBRANA SINOVIAL, LOS MECANISMOS LESIONALES ACTUAN DIRECTA E INDIRECTAMENTE EN OTROS TEJIDOS, A PESAR DE SILENCIO CLINICO CASI CONSTANTE. EL ORGANO DE LA VISION ES UNA DE LAS ESTRUCTU- RAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE LESIONA. MECANISMOS DE PRODUCCION VASCULITIS, NODULOS REUMATOIDES O SEROSITIS INDUCIDA POR LOS MIS- MOS MECANISMOS QUE EN SINOVIAL.

LA ENFERMEDAD OFTALMOLOGICA PUEDE ESTAR EN FUNCIÓN LESIONES RELACIONADAS DIRECTAMENTE CON LA ENFERMEDAD SINTOMAS PROVOCADOS POR SINDROME DE SJÖGREN ASOCIADOS. TRATAMIENTOS UTILIZADOS QUE DESENCADENAN TOXICIDAD OCULAR.

LAS MANIFESTACIONES OCULARES EN PACIENTES CON AR INCLUYEN: SINDROME DE QUERATOCONJUNTIVITIS SECA. (QCS) 2. INFLAMCION DE EPIESCLERA Y ESCLERA. 3. AFECTACIONES DE LA CORNEA 4. INFLAMACION DE UVEA. (UVEITIS)

QUERATOCONJUNTIVITIS SECA AFECTACION OCULAR MAS COMUN FALLO DE LA HIDRATACION Y LUBRICACION DE PARTES EXPUESTAS AL AMBIENTE DEL EPITELIO CORNEAL Y CONJUNTIVAL, LLEVANDO A DEGENERACION Y MUERTE DE CELULAS CAUSA: GLANCULA LAGRIMAL BAJO ATAQUE DE ANTI CUERPOS CIRCULANTES QUE DESTRUYEN CELULAS ASINALES Y ES INVADIDA POR LINFOCITOS MONONU- CLEARES, CONSECUENCIA DISMINUCION DE SECRECION LAGRIMAL.

MANIFESTACIONES CLINICAS VAGAS E INESPECIFICAS NO GUARDAN RELACION CON INTENSIDAD DE HALLAZ- GOS EXPLORATORIOS. (SENSACION DE CUERPO EXTRA- ÑO, QUEMAZON, TICOR, SEQUEDAD, OJO ROJO) EXAMEN OCULAR CONJUNTIVA BULBAR DESLUSTRADA, EDEMATOSA Y HIPEREMICA. PRUEBAS PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICOS (TINCION, DE FLUORESCEINA, ROSA DE BENGALA, P.SCHIRMER, TDPL, LISOZIMA Y OSMOLARIDAD EN LAGRIMAS.

COMPLICACIONES: ULCERAS CORNEALES, PERFORA- CION, INFECCIONES BACTERIANAS, CICATRIZACION Y VASCULARIZACION CON TOMA DE AGUDEZA VISUAL TRATAMIENTO: DIFICIL Y POCO SATISFACTORIO PARA PACIENTES. DIVERSOS TIPOS DE LAGRIMAS ARTIFICIALES. BROMHEXINA ORAL ANTIBIOTICOS TOPICOS.

EPIESCLERITIS INFLAMACION DE EPIESCLERA, SOBRE ESCLEROTICA ANTERIOR EN CUALQUIER PARTE. BENIGNA, BILATERAL, AUTOLIMITADA Y RECURRENTE SINTOMA COMUN: MALESTAR ACOMPAÑADO O NO DE FOTOFOBIA, LAGRIMEO E HIPERSENSIBILIDAD. EXAMEN INTENSO BRILLO ROJO CON O SIN INYECCION CONJUNTIVAL, SE VISUALIZA VASOS EPIESCLERALES. FORMAS CLINICAS: EPIESCLERITIS SIMPLE Y EPIESCLE- RITIS NODULAR.

EPIESCLERITIS SIMPLE ENROJECIMIENTO SECTORIAL O DIFUSO, AFECTA TODO EL SEGMENTO ANTERIOR DEL OJO, VASOS EPIESCLERALES CONGESTIONADOS PERO MANTIENEN ARQUITECTURA Y DISPOSICION RADIAL NORMALES. EDEMA DIFUSO DEL TEJIDO EPIESCLERATICO. EPIESCLERITIS NODULAR: INFLAMACION BIEN LOCA- LIZADA FORMANDO NODULO QUE ES MÓVIL SOBRE ESCLERA ADYACENTE Y RODEADO DE CONGESTION VASCULAR. TRATAMIENTO CURA ESPONTANEAMENTE UNA O DOS SEMANAS, LA FORMA NODULAR EN ALGO MAS DE TIEMPO SI MOLESTIAS INTENSAS CORTICOIDES TOPICOS RECIDIVAS AINES.

ESCLERITIS INFLAMACION DE TEJIDO COLÁGENO ESCLERAL. GRAVE DOLOR INTENSO, DETERIORO DE VISION Y DESTRUCCION TISULAR, PERFORACION. TIPOS: ESCLERITIS ANTERIOR NO NECROSANTE ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE ESCLERITIS POSTERIOR

ESCLERITIS ANTERIOR NO NECROSANTE NODULAR: UNO O VARIOS, CONSISTENTES LOCALIZADOS EN ESCLERA, NO SE DESPLAZAN SOBRE LA MISMA. DIFUSA: INFLAMACION EN ZONAS EXTENSAS, INCLUSO TODA ESCLERA ANTERIOR. VASOS EPIESCLERALES CON DISTORSION DE PATRON RADIAL, TORTUOSIDAD Y CIRCULACION ARROSARIADA

ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE CON INFLAMACION: FORMA GRAVE, INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y TENDENCIA A CRONICIDAD. DOLOR Y ENROJECIMIENTO OCULAR PROGRESIVO. EXPLORACION CONGESTION VASCULAR, CON DISTOR- SION DE PATRON NORMAL, OBSTRUCCION DE VASOS EPIESCLERALES PROFUNDOS DANDO LUGAR A ZONAS DE ISQUEMIA ESCLERAL. ESCLERA TRANSPARENTE PUDIENDO VER UVEA A SU TRAVÉS. SE ACOMPAÑA DE UVEITIS ANTERIOR. COMPLICACIONES GRAVES QUE COMPROMETEN AGU- DEZA VISUAL

SIN INFLAMACION (ESCLEROMALACIA PERFORANTE) TIPICA DE MUJERES CON AR SERO POSITIVA DE LARGA EVOLUCION. ASINTOMATICA EXPLORACION PLACA AMARILLA DE NECROSIS ESCLE- RAL CON ESCLERA RESTANTE NORMAL. LA ESCLERA VA ADELGAZANDO PAULATINAMENTE, QUEDA EXPUESTA ZONAS DE UREA. LA PERFORACION OCULAR NO SE PRODUCE EXPONTA- NEAMENTE SI NO HAY AUMENTO DE PRESION INTRA- OCULAR.

ESCLERITIS POSTERIOR POCO FRECUENTE DETERIORO DE VISION, COMPROMISO DEL POLO POS- TERIOR CON INFLAMACION COROIDEA, DESPRENDI- MIENTO DE RETINA EXUDATIVO, EDEMA DE MACULA Y DE PAPILA. AFECTACION DE ESTRUCTURAS VECINAS: TEJIDOS OR- BITARIOS Y PERIORBITARIOS. ADEMAS CATARATAS, ELEVACION DE PRESION INTRA- OCULAR Y GLAUCOMA.

TRATAMIENTO ESCLERITIS ANTERIOR Y POSTERIOR NO NECROSANTE AINES ESTEROIDES TOPICOS FARMACOS INMUNOSU- PRESORES. SI ESCLEROMALACIA PER- FORANTE TRATAMIENTO QUIRURGICO. ESCLERITIS ANTERIOR NECROSANTE

AFECCIONES DE CORNEA CAMBIOS POR CONTINUIDAD ANATOMICA AL ENFER- MARSE LA ESCLERA O COMO COMPLICACION AISLADA DE LA AR CORNEA SE NUTRE DEL ACUOSO, PELICULA LAGRIMAL Y CAPILARES LIMBICOS; EN MEMBRANA BASAL DE CA- PILARES DEPOSITO DE COMPUESTOS INMUNITARIOS QUE JUEGAN PAPEL IMPORTANTE EN PATOGENESIS DE LESION CORNEAL, PRESENCIA DE COMPUESTOS INMU- NES Y COLAGENASA EN EPITELIO DE CORNEAS LESIO- NADAS.

SURCO CORNEAL MARGINAL (FURROWS) AFECTA PERIFERIA DE CORNEA, CUANDO LA ENFERME- DAD LLEVA MAS DE CINCO AÑOS DE EVOLUCION. BILATERAL Y GRADO EVOLUTIVO ASIMETRICO SE LOCALIZA INICIALMENTE EN ZONA CORNEAL INFE- RIOR. SE ACOMPAÑA DE MODERADA INFLAMACION DE CON- JUNTIVA ADYACENTE QUE NO DEBE CONFUNDIRSE CON EPIESCLERITIS. NO VASCULARIZACION DEL LECHO DEL SURCO Y EPITE- LIO CORNEAL INTACTO.

LESION NO PROGRESIVA, PERO EN ALGUNOS CASOS PRO- DUCE ADELGAZAMIENTO EXTREMO CON FORMACION DE DESCEMATOSELE QUE PUEDE PERFORARSE. TRATAMIENTO: CONTROVERTIDO TRATAMIENTO CONTROVERTIDO NO ESTEROIDES SI EL SURCO NO ESTA INFILTRADO POR PELIGRO DE PERFORACION INHIBIDORES DE LA COLAGENASA. (ACETIL CISTEI- NA 20%) LENTES DE CONTACTO HIDROFILICO O ADHESIVOS QUIRURGICOS PARA CICATRIZACION. SI NO RESUELVE TRATAMIENTO QUIRURGICO

QUERATITIS SIMPLE PUEDE OCURRIR EN AREAS ADYACENTES A ESCLERI- TIS ACTIVA 30 – 70% PACIENTES CON ESCLERITIS O EPIESCLERI- TIS ASOCIADA A ARTRITIS REUMATOIDE. EXPLORACION DE CORNEA: INFILTRADOS ESTROMA- LES Y SUPERFICIALES, RUPTURA DE EPITELIO, ULCE- RACION YO QUERATITIS ESCLEROSANTE CON CICA- TRIZACIÓN Y VASCULARIZACION PERIFERICA DE CORNEA.

QUERATITIS ESCLEROSANTE COMPLICACION MAS COMUN DE ESCLERETIS ASOCIADA A ENFERMEDAD ESCLERAR SEVERA EXPLORACION: ENGROSAMIENTO CORNEAL, VASCU- LARIZACION DE PERIFERIA HACIA CENTRO QUE AFECTA LA VISION ASOCIADA A ESCLERITIS NODULAR, AFECTACION DE UN SOLO CUADRANTE. ASOCIADA A ESCLERITIS DIFUSA, AFECTACION GENE- RALIZADA, PUDIENDO OCURRIR PERFORACION.

TRATAMIENTO QUERATITIS SIMPLE QUERATITIS ESCLEROSANTE CORTICOIDES TO- PICOS A ALTAS DOSIS

QUERATOLISIS LISIS O FUSION DE LA CORNEA OCURRE EN ESCLERITIS NECROTIZANTE, PARTICULAR- MENTE ASOCIADA A ESCLEROMALARIA PERFORADA. PACIENTES CON LARGOS AÑOS DE ENFERMEDAD, CON DEBILITAMIENTO DE CAPAS SUPERFICIALES DE COR- NEA, EN CASOS GRAVEZ PRODUCE DESCEMATOCELE. FARMACOLOTICO URGENTE QUIRURGICO SI DESCEMATO- CELE TRATAMIENTO

AFECCIONES DE UVEA IRITIS O IRIDOCICLITIS, RARAS VECES APARECE CUANDO LO HACE SE ENCUENTRA ASOCIADA A ESCLERITIS, A DIFERENCIA DE LA ARJ PRESENTE EN EL 20% DE LOS PACIENTES.

OTRAS MANIFESTACIONES NODULOSIS REUMATOIDE EPIBULBAR ANORMALIDADES PUPILARES OTRAS MANIFESTACIONES OCULARES PARALISIS DE IV PAR PARALISIS FACIAL PERIFERICA SINDROME DE BROWN

ADEMAS DE ESTAS AFECCIONES, ALGUNOS DE LOS FARMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO SISTE- MICO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE PUEDEN CAUSAR EFECTOS SECUNDARIOS A NIVEL OCULAR.

Conjuntivitis alérgica

Escleritis

Escleromalasia perforante

Síndrome de Brown

Lesiones de la cornea identificadas al teñir la misma con Rosa de Bengala

Uveítis anterior

Conjuntivitis inespecífica

Episcleritis