Lesiones de la Uretra Posterior

Las lesiones de la uretra: Son raras Mayor frecuencia en varones, raras en mujeres Asociadas con fracturas pélvicas, caídas a horcajadas La uretra puede separarse en dos: Uretra posterior (prostática y membranosa) Uretra anterior (bulbar y esponjosa)

LESIONES DE URETRA POSTERIOR La uretra membranosa pasa a través del diafragma urogenital y es la porción que se lesiona con mas facilidad

Patogenia y Patología Por lo general ocurren por: Traumatismo contuso Fracturas Pélvicas Generalmente, la uretra se secciona proximal al diafragma urogenital La próstata se desplaza en forma superior por el hematoma en proceso en los espacios periprostático y perivesical

Datos Clínicos SINTOMAS Dolor en abdomen inferior Incapacidad para orinar Historia clínica con lesión por aplastamiento en pelvis

B. SIGNOS Sangre en el meato urinario (cateterismo contraindicado), es necesario tomar una uretrografía inmediata Hipersensibilidad suprapúbica y fracturas pélvicas se observan en la exploración Los hematomas grandes se pueden palpar La disrupción parcial de la uretra membranosa se relaciona con desplazamiento prostático (10%)

C. DATOS DE LABORATORIO Anemia aguda (hemorragia) No se puede obtener orina y esta contraindicado el cateterismo

D. DATOS RADIOGRAFICOS Se encuentra fractura pélvica Uretrograma, muestra la extravasación en la unión prostatomembranosa (espacio perivesical) Disrupción incompleta prostatomembranosa como una extravasación menor, con una porción de medio que pasa hacia la uretra prostática y vejiga

E. EXPLORACIÓN CON INSTRUMENTOS No debe realizarse sondaje o uretroscopia implican riesgo mayor para hematoma, infección y daño posterior a las lesiones parciales

Diagnóstico Diferencial La disrupción vesical puede asociarse con las lesiones de la uretra posterior (dolor abdominal) Una urografía intravenosa debe considerarse parte de la evaluación

Complicaciones Estenosis (50%), si se utiliza el acceso de prereferencia (costostomía suprapúbica) reduce a 5% Impotencia (30-80%), con drenaje suprapúbico con reconstrucción uretral posterior reduce a 10-15% Incontinencia (1/3)con reconstrucción tardia menos del 5%

Tratamiento B. Medidas Qx. Medidas de urgencia Deberán tratarse choque y hemorragia B. Medidas Qx. Traumatismo inmediato Cistostomía suprapúbica para el drenaje (3 meses), incisión en porción inferior del abdomen, se abre la vejiga en la línea media, corrección con suturas absorbibles

Las laceraciones incompletas cicatrizan espontáneamente, la cistostomía se retira de 2-3 semanas. El catéter se retira previa cistouretrografía 2. Reconstrucción uretral Se realiza en 3 meses asumiendo que no existe absceso pélvico u otra evidencia de infección, antes del procedimiento se realiza cistografía y uretrografía (grado de estenosis)

La estenosis es de 1-2cm de largo, inmediatamente posterior al hueso púbico, requiere reconstrucción en un tiempo con escisión del área estenótica, anastomosis de la uretra bulbar al ápex de la próstata, se deja catéter uretral de silicón y de cistostomia, se retiran en un mes 3. Realineación inmediata La recostrución directa por sutura de la sección protatomembranosa en la lesión aguda es muy difícil de tratar, el sangrado persistente y el hematoma crean problemas tecnicos.

La frecuencia de estenosis, impotencia eincontinencia parece ser que con la cistostomia inmediata y reconstrucción tardía, algunos han informado éxito C. Medidas generales Después de la reconstrucción tardia los pacientes pueden deambular el mismo día, alta a los 3 días

D. Tratamiento de las complicaciones Si la cistografía muestra un area permeable de reconstrucción libre de extravasación puede retirarse el catéter suprapubico, con estenosis extravasación se mantiene Se realizara uretrografía de seguimiento (2 meses) El paciente puede estar impotente varios meses (10% la mantiene), mas de 2 años, implante peneano

Pronóstico Si pueden evitarse las complicaciones es excelente