Insuficiencia Venosa Crónica de EEII Consideraciones Generales Incidencia pg venosa > pg arterial. Linton (1938) importancia de la insuficiencia de venas perforantes. Tromboflebitis produce alteración del sistema valvular de la venas profundas que se traduce en insuficiencia. Schanzer (1982): insuficiencia venosa crónica, 64% por incompetencia valvular. 36% son Sds. postflebíticos.

Anatomía y fisiología venosa Las venas están constituidas por tres capas: 1. Capa intima: endotelio. 2. Capa media: fb musculares lisas, tj conjuntivo, y trama elástica. 3. Capa externa: tj conjuntivo laxo, terminaciones nerviosas, etc. Válvulas venosas: repliegues endoteliales bicuspides flujo centripeto en las perforantes de sup. a prof. en pie de prof. a sup. vena adelgazada ( vulnerabilidad)

Flujo venoso: presencia de válvulas. bomba muscular. vis-a-tergo. presión negativa intratorácica. Clasificación según disposición: 1. Profundas: 80% de flujo venoso. paredes delgadas. subaponeuróticas. acompañan al sistema arterial. tres veces el diametro arterial. 2. Superficiales: 20% de flujo venoso. paredes gruesas. supraponeuróticas. menor cantidad de válvulas.

3. Perforantes: unen superficial con profundo. pequeñas. valvuladas. flujo centripeto. 4. Comunicantes: unen 2 profundas o 2 superficiales.

Sindrome Postflebítico Sinónimo: Insuf. Venosa crónica del sistema profundo de las EEII. Afecta 0,5% de la población. TVP HTvenosa a distal daño valvular + compromiso inflamatorio o flebítico de la pared venosa. - Evolución: 90% recanaliza espontaneamente, defectuosamente válv. se fibrosan y favorecen el reflujo várices. Además permeabilidad edema. HT tejidos superficiales: hemosiderina, pigmentación y adelgazamiento piel. Hipoxia tisular y déficit intercambio de nutrientes: infecciones, piel delgada y brillante: ulceras.

Mecanismos compensatorios fisiológicos: drenaje linfático. actividad fibrinolítica espontanea. Clínica: difícil diagnóstico. factores predisponentes mismos que TVP. triada de Virchow: - alt. pared. - estasis venoso. - hipercoagulabilidad. - predomina en sexo femenino. - antecedentes TVP, no siempre existe (obstrucc. parcial, circulación colateral, autolisis del trombo)

Fase inicial: edema, dolor y cianosis. edema es el signo eje. medias de compresión graduada. elevación de EE. Cuadro florido: edema,dilataciones venosas, trastornos tróficos, piel delgada y brillante, hiperpigmentación, úlceras crónicas. Casos rebeldes: tto anticoag. oral (recupera condiciones funcionales de la pared y válvulas venosas).

Diagnóstico diferencial: - linfedema. - procesos inflamatorios crónicos. - alteraciones metabólicas y endocrinas. - insuficiencia renal. - insuficiencia cardiaca. - fenómenos alérgicos. - lesiones osteoarticulares.

Estudios de laboratorio: 1. Invasivo. No Invasivo. 2. Entrega información hemodinámica. Entrega información anatómica. 3. Entrega información cualitativa. Entrega información cuantitativa.

Flebografía ascendente: Invasivo. Muestra fundamentalmente anatomía del sistema venoso. Da información indirecta cualitativa de las probables alteraciones funcionales. Principal indicación: + confirmar obstrucción particularmente del sector iliocavo. + visualizar circulación colateral. + visualizar existencia de reflujo.

Flebografía descendente Invasivo. Evalúa insuficiencia valvular en venas profundas de EEII a nivel femoral común, poplitea y confluencia safeno femoral.

Medición de presiones venosas de deambulación Principio fisiológico: presión venosa en el pie durante la deambulación y periodo medido de recuperación al detener la marcha. Variaciones de presión son similares en el sistema venoso profundo y superficial. Invasiva. Se registra presión y se inscribe a una curva en reposo y luego en ejercicio, observando el tiempo de recuperación. Detecta la presencia y localización de perforantes insuficientes, reflujo venoso, suficiencia de bomba muscular.

Fotopletismografía No invasiva. Aplica a la piel del dorso de la piel una fuente de luz y un sensor conectado a un amplificador y equipo de registro. Los cambios en el número de glóbulos rojos en la dermis afectan el reflejo de la luz. Se hace elevación de la pierna, movimientos activos de flexo extensión del pie, manguitos neumáticos. Detecta variaciones en el contenido de sangre de la dermis. Diagnostica insuficiencia venosa crónica, no su gravedad.

Pletismografía Volumétrica No invasiva. Las alteraciones de la insuficiencia venosa crónica también pueden registrarse con una variante pletismográfica en la que se usa un tubo elástico relleno con Hg alrededor del pie. Se registran las variaciones de volumen y tiempo de rellene venoso que se producen después del ejercicio ( bomba muscular). Con la ayuda de un torniquete bajo la rodilla puede detectar también la insuficiencia de las venas superficiales.

Ecotomografía Doppler No invasiva, económica, fácil, rápida. Detecta presencia de reflujo de confluencia safeno femoral y safeno poplitea. No en detección y localización de venas perforantes insuficientes en muslo y pantorrilla. No discrimina si información es selectiva de la vena que se desea estudiar, ya que recoje simultaneamente las velocidades de flujo de las venas y arterias de vecindad. Color: más fácil de identificar áreas de reflujo.

Cirugía Indicaciones: 1. Edema grave. - especialmente en la obstrucción femoro iliaca con función distal conservada. - lesión debe ser demostrada por flebografía. - operación de Palma: puente venoso safeno femoral cruzado +/- FAV temporal para aumentar flujo y presión a través del puente. Ocasionalmente solo FAV.

2. Insuficiencia venas perforantes. - Incisiones transversas sobre la localización de la perforante ( cicatrización y reabilitación rápida). - operación reconstructiva para reparar válvulas. - implantacion homoinjertos de venas con válvulas intactas. - colocación de manguito especial alrededor de válvula dañada para restituir su competencia.

Várices Dilatación y elongación de una vena superficial cuyo trayecto se hace tortuoso. Importancia relativa. Prevalencia 15-56%. Factores predisponentes: - congénitos + hipovalvulación congénita. + labilidad mesenquimal. - endocrinos. - neurovegetativos. - posición erecta. - edad. - sexo + várices tronculares igual frecuencia. + várices reticulares telangectasias > en mujer. + mujer consulta 9 veces mas. - herencia. - raza. - sociocultural. - tabaco.

Factores desencadenantes: - obstrucción venosa y FAV. - obesidad. - sedentarismo. - ortostatismo prolongado. - HT abdominal. - embarazo. - multiparidad. - uso ACO. - insuficiencia ovárica.

Clasificación 1. Primitivas: - compromete sistema venoso superf. - indemnidad sist. venoso profundo y perforantes - 70-80%. 2. Secundarias: - presencia daño de venas prof. y perforantes, usualmente como consecuencia de TVP. - como consecuencia o formando parte de una FAV congénita o adquirida o de FAV múltiples (Sd. de Klippel- Trenaunay)

Presentación clínica: 1. Telangectasia (vengectasia). - dilatación intradermica. - consecutuva a HT venosa localizada. - aisladas, en sábana, dibujos arboriformes. - predisposición constitucional. - clínica: + molestias estéticas. + superficiales y finas: forman malla rojo escarlata. + más gruesas: color azul oscuro, a menudo palpables.

2. Várices reticulares: - hipodérmicas. - pequeño calibre. - malla de hilos venosos a veces rodeado de sábana de telangectasia. 3. Várices tronculares: - trayecto dilatado de vena safena interna y/o externa. 4. Várices tronculares accesorias: - trayecto dilatado de ramas de saf. Int. o ext. 5. Várices perforantes: - secundarias a insuficiencia venosa profunda. 6. Várices profundas: - por insuficiencia valvular en la red profunda.

Clínica: - asintomática. - dolor, cansancio de EEII. - edema pies y tobillos. - prurito. - sensaciones parestésicas. Examen físico. Pruebas diagnósticas: - maniobra de Schwartz: insuficiencia valvular. Percusión a proximal y captación en forma retrograda de la onda en las venas varicosas.

Prueba de Trendelenburg: insuficiencia safeno femoral y de venas perforantes. DD con EEII elevadas. Ligadura elástica en tercio medio muslo. Luego se pone de pie y se retira ligadura a los 15 seg. Normal: se llena desde distal a los 30 seg. Insuf. Valv: se llena de arriba abajo rapídamente. Insuf. Perf.: se llena antes retiro ligadura.

Prueba de Perthes: permeabilidad del sistema venoso profundo. Poner ligadura en muslo que ocluye safena interna sin comprimir las profundas. Caminar por 5 minutos. Normal: várices se vacían. Obstrucción: várices no desaparecen, dolor y pesadez en la extremidad.

Exámenes complementarios: 1. Ecotomografía Doppler: - permite definir estudio de las confluencias safeno femoral y safeno poplitea. - da información sobre suficiencia de venas profundas y perforantes. 2. Flebografía ascendente: - para determinar permeabilidad u obstrucción sistema venoso profundo, insuficiencia venas perforantes y para definir anatomía venosa.

Complicaciones: 1. Varicoflebitis: - trombosis de venas varicosas. - presentación: dolor, induración, eritema, T°. - tratamiento: reposo con EI en alto, hielo local y AINE. - trombosis ascendente por la safena interna o alta a nivel del muslo: tratamiento anti- coagulante, quirúrgico (ligar cayado saf. Int. para evitar progresión hacia sistema profundo TEP.

2. Varicorragia: - sangramiento externo por rotura de várice. - frecuente en región maleolar. - generalmente traumática. - tratamiento: elevar EI, compresión directa + vendaje elástico. Sutura transficciante. 3. Eczema: - eritema, edema, exudado seroso, vesiculación, encostramiento y descamación con signos de excoriaciones e hiper y/o hipopigmentación. - generalmente precede a úlcera. - tratamiento: vendaje elástico.

4. Úlcera varicosa: - generalmente ubicada en tercio inferior y cara interna pierna. - sobre piel delgada. - pequeñas. - poco dolorosas. - tratamiento: + pequeña, no infectada: reposo + curación. + grande o infectada: ATB. + cirugía (injertos dérmicos).

Tratamiento enfermedad varicosa primaria - medidas generales.

- medidas farmacológicas. - escleroterapia: + técnica simple ambulatoria. + se produce flebitis química (obliteración por cicatrización). + luego vendaje elástico por 2-3 semanas. + indicaciones: paquetes venosos colaterales < o aislados. coadyuvante de tratamiento quirúrgico. recidivas post quirúrgicas. flebectasias o arñas vasculares. algunas malformaciones y hemangiomas.

+ riesgos: tromboflebitis por difusión > del esclerosante. necrosis. úlceras por extravasación. dificulta cirugías posteriores. - quirúrgico: extirpación total o parcial de safena interna, externa y/o ramificaciones. Indicaciones: estetica, sintomáticas, complicadas, insuficiencia cayado safena interna, fracaso a tratamiento médico Contraindicaciones: > 60 a (relativo), sobrepeso importante, obstrucción sist. venoso profundo.

Enfermedad Tromboembólica Venosa

EPIDEMIOLOGÍA: TEP es la causa de muerte más frecuente en pacientes hospitalizados en USA y Europa. En Chile: 6.5% de las muertes de hospitalizados son por TEP 50% de las TVP presentan Sd Postflebítico entre 1-8 años del episodio

FISIOPATOLOGÍA: TRIADA DE VIRCHOW Estasia Venosa Alteración de la coagulabilidad Alteraciones de la Pared venosa

-Inicio en lagos venosos profundos del sóleo o TVP distal: -Inicio en lagos venosos profundos del sóleo o en las venas tibiales - 6% TEP - Embolos pequeños y asintomáticos TVP proximal: - 30% de las TVP distal se extienden sobre la rodilla: femoropolítea o ileofemorales. - 50% produce TEP y 2% de mortalidad - Síntomas según el tamaño de émbolo y fisiología de paciente

FACTORES DE RIESGO Generales: Edad mayor de 60 años Obesidad Trauma Cirugía Inmovilización de extremidades o parálisis Catéter venoso central IAM ICC Insuficiencia Venosa Crónica - Várices Antecedente de TVP

Trombofilia adquirida o secundaria Cáncer (Estómago, Testículo, Ovario, Pancreas, Pulmón) Trast. Mieloproliferativos Trombocitopenia por Heparina Sd Nefrótico CID Anticonceptivos orales Sd antifosfolipidos (Anticoag lúpíco/anticardiolipina) Embarazo/estado postparto Hemoglobinuria paroxística nocturna Quiioterapia Enteristis regional Enf Leo Buerguer Sd de Behcet

Trombofilia Primaria o familiar Déficit de antitrombina III Déficit de Proteína C Déficit de Proteína S Resistencia a proteína C activada (Fact V Leyden) Disfibrinogenemia Hipoplasminogenemia Hiperhomocisteinamia

Clínica 1.- Asintomático 2.- Sintomático local Dolor Tumefacción Importencia funcional Aumento de la temperatura local Rubefacción Aumento de la circulación colateral Edema Congestión cordón palpable Signo Homans (+)

Signo Homan dolor en la pantorrilla al dorsiflectar el pie.

3.- Tromboembolismo Pulmonar Agudo, crónico, HTP Cuadro clínico inespecífico El 90% de los TEP presentan TVP EL 50% de estas TVP eran asintomáticas Exámenes diagnósticos de baja sensibilidad y especificidad No existe actual consenso sobre algoritmos diagnósticos. Combinar estimación de probabilidad clínica con exámenes.

Clínica de TEP Síntomas Signos disnea taquipnea dolor pleurítico tos aumento de volumen y/o dolor en EEII hemoptisis palpitaciones. Signos taquipnea taquicardia estertores cuarto ruido refuerzo componente pulmonar de R2

4.-Secuela o Sindrome postflebítico: Esclerosis de las paredes vasculares que se producen luego de la trombosis Edema Dermitis Ulceras Ausencia de folículos pilosos. Piel quebradiza y adquiere una coloración negro-pardusca debido a la deposición de hemosiderina Limitación de la capacidad funcional: Por claudicación 2ª a edema y atrofia muscular Falla la bomba músculo-aponeurótica

Métodos Diagnósticos Clínica Eco duplex Venografía con contraste TAC Pletismografía por impedancia Venografía con contraste TAC RNM Otros

Eco duplex (Ultrasonido con Compresión + Doppler) Evalua Ausencia de flujo. Ausencia de compresión. Desaparece oscilación con respiración. Reflujo en valsalva. Flujos colaterales. Problema: Trombos “frescos” con frecuencia no son “ecogénicos” y pueden no ser detectados . Operador dependiente.

Flebografía ascendente Contraste yodado a través del pie Produce Déficit de llene Ausencia de contraste

TAC - RNM Muy sensible y especifico para trombos cava- iliacas-femorales Requiere contraste Diferencia de otras lesiones Elección en el edema bilateral Costo

En General... El examen físico permite dg < 50% TVP sintomática: se corrobora con método no invasivo (Eco Duplex o Pletismografía) alta sospecha con ex no invasivos negativos venografía como Gold std TVP asintomática: alto porcentaje de falsos positivos, baja sensibilidad en las TVP distales Dímero D: alto % falso +, alto VPN

Profilaxis Primaria: Tratar a todos los pacientes en riesgo con métodos no farmacológicos y farmacológicos, en orden de complejidad creciente según la categorización del riesgo Secundaria: Pesquisar dentro de los pacientes en riesgo mediante exámenes adecuados para detectar la TVP y efectuar un tratamiento completo.

Métodos no Farmacológicos. Ambulación Precoz Métodos no Farmacológicos Ambulación Precoz Posición de Trenedelenburg Compresión elástica Graduada (CEG) Compresión Neumática intermitente (CNI) Filtros de Cava

Métodos Farmacológicos 1. Heparina No Fraccionada (HNF) a dosis baja fija a dosis ajustada 2. Heparina de bajo peso molecular o fraccionada (HBPM) a dosis baja (fija) a dosis alta (fija) 3. Anticoagulantes orales 4. Dextrán 5. Acido acetilsalicílico

Métodos no Farmacológicos Indicados en pacientes a los cuales: no se les puede realizar tratamiento anticoagulante:politraumatizados, cirugía ortopédica de cadera, rodilla y otros y en todos los pacientes, solos o con metodos farmacológicos

Métodos no Farmacológicos 1.- Ambulación Precoz Deambulación precoz y kinesioterapia. Simple, según condiciones del paciente. 2.- Posición de Trendelenburg Elevación de los pies de la cama en 15° Disminuye 15-20% la insidencia de TVP

3.- Compresión elástica Graduada (CEG) Vendas o medias de compresión graduada largas hasta el muslo permanente o alternada hasta la deambulación total o el tiesgo de TVP

4.- Compresión Neumática Intermitente(CNI) Muy buen método Indicado principalemnte en pacientes con riesgo de sangrado o hemorragia activa

Métodos no Farmacológicos 5.- Filtros de Cava: Profilaxis de TEP en pacientes con contraindicación absoluta o relativa de anticoagulación . No se recomienda sin un episodio previo de TEP, ya que CNI es igualmente efectiva Excepción: pacientes con sangrado activo y con politraumatismo de EEII que impide el uso de CNI

Métodos Farmacológicos 1. Heparina No Fraccionada (HNF) A dosis Baja: 5000U sc 2hs preoperatorio c/8-12 h sc postoperatorio no requiere laboratorio a dosis ajustadas: 3500U 2 h preoperatorio c/8 h sc postoperatorio ajuste con TTPK en límite normal alto

2. Heparina Fraccionada (HBPM) Clexane (Enoxaparaina sódica) 1-2 mg/kg/ c/12-24 hrs amp 20-40mg Fragmin (Dalteparina) amp 2500-5000 UI Fraxiparine (nadroparina cálcica) amp 0.3-0.4ml Dosis: 1 ampolla 2 h preoperatorio, 24h h antes si existe punción raquidea o cateter c/24 hrs sc No requiere control de laboratorio

Acenocumarol (Neo Simtrom) 4 mg o Warfarina 5 mg baja intensidad 3.-Anticoagulante oral Acenocumarol (Neo Simtrom) 4 mg o Warfarina 5 mg baja intensidad 1 comp la noche preoperatoria ajuste postoperatorio: INR 2-3 dosis combinada Dosis: 1-2.5 mg por 5-14 días preoperatorio prolongación 2-3 seg el TP minidosis 1mg/día 10-14 díasproperatorio ajuste postoperatorio: INR a 1.5

500-1000 ml ev intraoperatorio 4.-Dextran 70 500-1000 ml ev intraoperatorio Postoperatorio 500 ml ev/día por 3 días después 500 ml ev cada 3 días 5.-AAS: Controversial, no se recomienda su uso.

Grupos de Riesgo Bajo Cirugía Menor < de 40 años sin factores de riesgo clínico Ambulación precoz CEG Hidratación adecuada

Cirugía Mayor en > de 40a sin factores de riesgo clínico en < de 40a con factores de riesgo clínico Moderado Farmacológico + no farmacológica HNF dosis baja fija, HBPM dosis baja, Dextran 70 Alternativas: CNI hasta la ambulación +- compresión graduada

Alto Cirugía Mayor en 40a - 60 a con factores de riesgo clínico en > de 60a sin factores de riesgo clínico HNF dosis baja o dosis ajustada HBPM dosis más alta permitida. Alternativa CNI-CEG

Muy Alto Cirugía Mayor en > de 60a con factores de riesgo clínico: TVP previa cancer, cirugía ortopédica de EEII, trauma, fractura cadera, AVE, Lesión medular. HNF dosis alta fija o ajustada HBPM a dosis alta fija o ajustada CNI-CEG Alternativa: TAC oral perioperatorio con INR 2-3 (casos seleccionados).

TRATAMIENTO PREVENCIÓN MEDICION DE PLAQUETAS-HCTO-Hb-TTPK ANALGESIA REPOSO ANTICOAGULACIÓN FILTRO VENA CAVA TROMBOLISIS

Dosificación de heparina ANTICOAGULACIÓN Dosificación de heparina Dosis inicial carga: 80 UI/kg (5-10 mil UI) Infusión mantención:18 UI/kg (600-1000 UI/h) TTPK en 6 horas Preparación: Heparina 25000 UI en 250 cc de suero glucosado 5%. Durante las primeras 24 horas, repetir TTPK cada 6 horas, luego 1 vez en todas las mañanas, a menos que se salga del rango terapéutico (1.5-2.5 veces el basal: 50-80 sg

Dosificación de heparina iv basada en peso corporal 6 Parar infusión por 1 hora - 3 > 90 (>3x promedio normal) - 2 71-90 (2,3-3x promedio normal) 46-70 (1,5-2,3xpromedio normal) Rebolus con 40 UI/kg + 2 35-45 (1,2-1,5xpromedio normal) Rebolus con 80 UI/kg + 4 <35 (<1,2xpromedio normal) Próx. TTPK, h Acción adicional Cambio dosis, U/kg/h TTPK, seg

Heparinas bajo PM o fraccionadas Su efectividad es comparable Se puede utilizar Enoxoparina Fraxiparina No debe practicarse ningún control . Comprobar dos veces por semana que no se presenta una trombopenia. Traslape a ACO

Translape a ACO al 2º o 3º día. Mantener ambos por al menos 4 días. Realizan controles diarios del tiempo de protrombina . Llegar INR ("international normalized ratio") 2 a 3. Una vez en rango terapéutico se suspende la heparina. Ajustando la dosis según el INR del paciente. Mantener al menos 6 meses, sólo si no existe coagulopatía de base. -Con coagulopatía de por vida.

FILTRO VENA CAVA Usos: Contraindicación de anticoagulación Fracaso de tratamiento anticoagulante TEP masivo Profilaxis Embolia arterial Complicación de anticoagulación Preoperatorio de cirugía de alto riesgo

TROMBOLISIS y TROMBECTOMÍA VENOSA Es una medida desesperada Sólo se utiliza en cuadros masivos con compromiso hemodinámico En TVP si se produce isquemia arterial de la extremidad por hipertensión venosa. En TEP masivos: trombolisis, embolectomía transvenosa o una embolectomía pulmonar abierta, resultados poco satisfactorios.

CONTRAINDICACIÓN DE ANTICOAGULACIÓN Absoluta: Sangrado activo Disección Ao Pericarditis aguda Neurocirugía Relativa: hemorragia reciente cirugía o biopsia reciente Insuficiencia hepática Trauma reciente

THE END