TUMOR DE PANCREAS. Diagnóstico y tratamiento Dr. Rolando Martínez López Centro Nacional de Cirugía de Mínimo Acceso 2009

Tumores de Páncreas. Adenocarcinoma ductal: 80-90 % de tumores exocrinos Clave del diagnóstico: técnicas de imagenología 90 % son irresecables al momento del diagnóstico Resecciones pancreáticas no tienen impacto en la supervivencia

Tumores de Páncreas. Diagnóstico C. Clínico CABEZA CUERPO COLA ICTERO DOLOR TUMOR astenia, anorexia, pérdida de peso, tnos dispépticos, SMA, DM, depresión

Tumores de Páncreas. Diagnóstico x imágenes US conv. / doppler TAC dinámica convencional o helicoidal CPRE (Aspirado / Cepillado ductal / tto paliativo) CPRM Colangiografía percutánea transhepática Tomografía por emisión de positrones Ecoendoscopia (Biopsia aspirativa)

Indicaciones de CPRE ante sospecha de CP. Normalidad de US y TAC con índice de sospecha alto de CP Hallazgos equívocos, inespecíficos o dudosos por US o TAC Dilatación aislada por US o TAC del CPP, VBP o ambas Ictero obstructivo por T. irresecable, para colocar prótesis

Hallazgos radiológicos (CPRE)

Técnicas imagenológicas

Técnicas imagenológicas

Técnicas imagenológicas

Tumores de Páncreas. Diagnóstico biológico Enzimas: Amilasa, lipasa, elastasa, tripsina, PK-K Hormonas: Insulina, gastrina, glucagón Oncogenes: K-ras Genes supresores de tumor: p53 Proteinas oncofetales: CEA, AFP Antígenos asociados a tumor: CA 19.9, CA 50, CA 125, CA 72-4, CA 195, CA 242, Span-1, DU-PAN2 Lecitinas BPA y VVA Otros Ac. monoclonales: Antimucina (CMA 17/WGA) Antimurinos (HAMA)

Tumores de Páncreas. Otros métodos diagnósticos Laparoscopia Arteriografía BAAF guiada por US

Estadificación. 1.- TAC no evidencia lesión pancreática … RM para precisar T. 2.- TAC y Eco compatible con T. resecable … No precisa histología. 3.- TAC con T. irresecable o meta … Precisa histología para tto paliat. 4.- Si dificultad en vaciamiento gástrico …Endoscopia o Rx EED.

Tumores de Páncreas. Consideraciones Ninguno de los procedimientos es infalible en el diagnóstico y estadificación. En general no detectan cáncer precoz. Para el diagnóstico, estas técnicas son complementarias, no existe standard de oro. En la práctica la utilización de US y/o TAC + CPRE, tienen sensibilidad y especificidad superiores al 90 %. No hay razón para que el paciente llegue a la cirugía o al diagnóstico de irresecabilidad tras muchas pruebas diagnósticas. Esto aporta mayor costo asistencial así como aumenta el riesgo y molestias al paciente.

Tratamiento del CP. Quirúrgico Endoscópico Quimioterapia Radioterapia Combinado

Cirugía curativa Resecabilidad: Ausencia de metástasis hepática o peritoneal Adenopatias incluidas en pieza operatoria No afectación de grandes estructura vasculares Pancreatoduodenectomía clásica (Whipple) Tumores de cabeza pancreática Solo 15-20% de candidatos Morbilidad: 18-54% Mortalidad: < 5% Supervivencia media: 18-20 meses Supervivencia a 5 años: 10-25% Pancreatectomía distal Tumores de cuerpo y cola Resecable 10% Supervivencia media: 7-13 meses Supervivencia a 5 años: 10% Laparoscópica: Pancreatectomía parcial

Tratamiento quirúrgico del CP. Complicaciones Fístula pancreática o biliar (10-20%) Sepsis (5-20%) Abscesos intra-abdominales Hemorragia de vena porta o arteria mesentérica (10%) Sangrado en sitio de anastomosis Dehiscencia de suturas Trastornos de evacuación gástrica (9%) Otras

Tratamiento paliativo. CPRE / Percutánea Colecisto-yeyunostomia Hepático-yeyunostomia Gastro-yeyunostomia COLESTASIS Esplanicectomía toracoscópica Bloqueo plexo celíaco intraop/ percut/ Eco. Opiáceos (Morfina de liberación prolongada) DOLOR VOMITOS Procinéticos Cirugía / prótesis si obstrucción duodenal Enzimas pancreáticas 25000-40000 UI Lipasa x c/ comida ISUF. EXOCRINA Secundario a mal manejo del dolor. Antidepresivo DEPRESION

Objetivos de la terapia endoscópica Disminuir la colestasis mediante el drenaje de la vía biliar Bypass

Tratamiento endoscópico Esfinterotomía Colocación de prótesis en VBP - CPP Plásticas renovables Autoexpandibles Ampulectomía

Tratamiento endoscópico. Complicaciones Sangrado Pancreatitis Colecistitis Colangitis Perforación Obstrucción o migración de la prótesis

Tratamiento radio-quimio del CP. Radioterapia Quimioterapia Se utilizan en protocolos de investigación Resultados en control del dolor Útil en 33 – 75 % Respuestas parciales 4-14% No tiene impacto en la sobrevida Mejora estado gral y calidad de vida Gemcitabina: beneficio clínico y en sobrevida, baja toxicidad 5 FU, Cisplatino, Irinotecan, Adriamicina Mitomicina C, Docetaxel, Epirubicina

Conducta a seguir en el Cáncer del Páncreas Sospecha Clínica de Cáncer de Páncreas Ultrasonido Abdominal CPRM TC Helicoidal con contraste CPRE Confirmación de Masa Pancreática Metástasis, ascitis o invasión vascular Sin Metástasis, ascitis ni invasión vascular PAAF Ecoendoscopia Positivo Negativo Irresecable Resecable Quimioterapia Radioterapia Cirugía Conv. o Laparosc. Metástasis Invasión vascular Si No By-pass quirúrgico Resección quirúrgica

Direcciones futuras en manejo, control y tratamiento del CP. Procurar diagnóstico precoz: Avances en biología molecular Nuevas tecnologías beneficiarán diagnóstico y estadificación Actuales estudios evalúan combinaciones de alternativas: Inmunoterapia Quimioterapia Terapia génica Terapia antiangiogénica Pueden demostrar efectos sinérgicos en el tto oncológico futuro