¿Una exploración obsoleta? ENEMA OPACO ¿Una exploración obsoleta? XXX CONGRESO NACIONAL SERAM Abel Gregorio, Melchor Flores, Alfonso González-Cruz, Josep Asensi, Esther Blanco, Julián Celma Hospital General Universitario Valencia

DEFINICIÓN Técnica diagnóstica que permite el estudio del colon mediante el uso conjunto de rayos X y un agente de contraste administrado por vía rectal en el momento de realizar la prueba.

EL PORQUÉ DE SU DECLIVE Es una realidad que en la actualidad las exploraciones con contraste del colon han sido desplazadas por la colonoscopia y, cada vez más usada, colonoscopia virtual TC. Las principales razones son su mayor utilidad (permite realizar biopsias e intervenciones terapéuticas) y la ausencia de radiación, en caso de la 1ª. Además, el enema imposibilita realizar otras exploraciones posteriores como la endoscopia por la permanencia de residuos de la papilla de bario en la mucosa de los órganos del tubo digestivo.

¿SIGUE TENIENDO SENTIDO EL ENEMA OPACO? Razones por las que no se deben olvidar los fundamentos del enema: Es una prueba relativamente sencilla, poco invasiva y de bajo coste. No todos los servicios disponen de TC para realizar una colonoscopia virtual. Existen casos de síndromes oclusivos que requieran una intervención quirúrgica urgente, permitiendo descartar lesión tumoral. Es útil para diferenciar el Sd. de Ogilvie de una obstrucción orgánica. Permite el diagnóstico de fugas de anastomosis bajas de manera rápida y sencilla.

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

DIETA De 3-5 días previos al enema: evitar aquellos alimentos que contengan fibra, así como pan, verduras, legumbres o fruta. El día antes de la prueba: realizar cena suave (dieta líquida o blanda) y después mantenerse en ayunas desde 12 horas antes de la prueba.

SOLUCIÓN EVACUANTE Dieta absoluta desde las 18 horas del día anterior, hasta el momento de la exploración radiológica. A las 17 horas de la tarde anterior al día de la exploración, tomar “solución evacuante” por vía oral, Bohm y Fosfosoda son las más frecuentemente empleadas En 30-60 minutos el paciente comenzará a realizar deposición; debe continuar tomando la “solución evacuante” hasta que la deposición sea clara, liquida y limpia. Normalmente se necesitan 16 sobres de solución evacuante Bohm o 2 botes de Fosfosoda. El mismo día de la exploración se pondrá un enema Casen de 250 cc. No podrán utilizar este protocolo los pacientes con clínica de obstrucción intestinal.                        

ANATOMIA ABDOMINAL

Haustras y apéndices epiploicos. Porciones: Longitud: 150 cm y un Diámetro: 3 - 8 cm Haustras y apéndices epiploicos. Porciones: Ciego Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoide Recto y ano La lipomatosis de la válvula ileocecal es la variante anatómica más frecuente y puede presentar una apariencia seudotumoral (diagnóstico diferencial con adenocarcinoma) Las haustras pueden faltar en la zona del descendente y sigmoides, sin ser este hallazgo patológico. La unión rectosigmoidea puede visualizarse como un estrechamiento que debe diferenciarse de lesiones estenosantes de la zona.

PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS Y TÉCNICA

Material necesario:          - Sonda rectal (valorar según pacientes)          - Sonda rectal con globo (para adultos) Contraindicada en pacientes con colitis ulcerativa y carcinoma rectal bajo          - Conexión de racor, bicónico.          - Pinzas de kocher.          - Contraste y equipo (bario/gatrografin según  indicación medica).          - Lubrificante.          - Gasas y guantes.          - Esparadrapo de tela.          - Fuente de calor (foco de infrarrojos) para niños.

Tipos de contraste:         - Bario: utilizado en estudios de rutina, suele ser de de baja densidad y baja viscosidad         - Contraste hidrosoluble (Gastrografín):. contraste menos radio-opaco, con indicaciones específicas en la enema según veremos a continuación.

Modo de preparación del contraste:         - Bario: se añade una pequeña cantidad de agua caliente y se agita hasta obtener la concentración deseada. Uno de los principales problemas de las preparaciones es la formación de grumos (floculación         - Contraste hidrosoluble: la concentración será de un frasco de gastrografín (100cc) en 500cc de suero fisiológico, así hasta obtener la cantidad deseada.

EMPLEO DEL CONTRASTE Bario Gastrografín: Uso habitual para demostrar la anatomía y los detalles de la mucosa a cualquier nivel del tracto intestinal. Contraindicado ante sospecha de perforación intestinal Permanece mucho tiempo en peritoneo y produce reacción a cuerpo extraño, con formación de granulomas. Engorroso para el cirujano de cara a posible intervención quirúrgica urgente. Indicado si hay sospecha de perforación Se reabsorbe rápidamente en caso de fuga y no da tiempo a producir daño en la cavidad peritoneal Útil de cara al diagnóstico diferencial y a una posible intervención quirúrgica urgente. Puede resultar terapéutico en algunos pacientes con cuadro suboclusivo, solucionando el mismo. No indicado de rutina por su menor opacidad

Técnica de exploración: 1º) Explicación clara y concisa del estudio al paciente y/o a sus familiares. 2º) Rx de abdomen en decúbito supino, para valorar: la preparación y si es necesario aplicar enemas de limpieza. organomegalias. calcificaciones. colecciones ectópicas de gas. otras alteraciones de los órganos abdominales.

Técnica de exploración:         3º) Paciente en decúbito prono.         4º) Sondaje rectal según técnica y protocolo.         5º) Fijación de la sonda con bandas de esparadrapo para evitar su expulsión en casos de niños.         6º) Conexión con el medio de contraste, por medio de una conexión de racor  bicónico.         7º) Relleno intestinal (estar pendientes de la llegada de contraste a ciego para cerrar el paso del mismo, de manera que no se interfiera el llenado de las asas de delgado).

Técnica de exploración: Secuencias radiográficas Paciente acostado sobre su lado izquierdo, dos proyecciones de 45º y 60º estudiándose así recto y porción sigmoidea. Recto y colon sigmoide. Nótese la presencia de divertículos (flechas), menos evidentes en la primera proyección

Técnica de exploración: Secuencias radiográficas         Paciente decúbito supino: estudiándose el colon descendente. Paciente en oblicua derecha: estudiándose flexura esplénica.

Técnica de exploración: Secuencias radiográficas         Paciente decúbito supino: estudiándose el colon trasverso.

Técnica de exploración: Secuencias radiográficas         Paciente en oblicua izquierda: observándose flexura hepática.

Técnica de exploración: Secuencias radiográficas         Paciente decúbito supino: estudiándose el colon ascendente y ciego.

Doble contraste. Diverticulosis múltiple. Técnica de doble contraste: Rellenar el colon mediante la administración de bario y tras ser expulsado éste, administrar aire (segundo método de contraste). De elección para detectar pequeños defectos de la mucosa. Doble contraste. Diverticulosis múltiple.

INDICACIONES

Indicado ante la sospecha de: Detección de cáncer o pólipos del colon. Oclusión aguda del intestino grueso. Valoración de hemorragia gastrointestinal baja. Enfermedad Inflamatoria Intestinal (pej: colitis ulcerosa). Intervención quirúrgica previa en dicho tramo del aparato digestivo. Invaginación intestinal (diagnóstica y terapéutica). íleo por mecónio o enfermedad de Hirschsprung. Colon valorado de manera incompleta con examen endoscópico. Indicación relativa: Estreñimiento, ¿funcional?

CONTRAINDICACIONES Alergia al contraste baritado Embarazo o lactancia. Enfermedad inflamatoria intestinal activa

EFECTOS SECUNDARIOS Suelen ser nulos o escasos. Generalmente es una prueba incomoda pero no dolorosa. Pueden existir molestias derivadas por la cánula rectal y a la distensión del colon tras la administración de contraste. Las complicaciones son extremadamente raras. Se han descrito perforaciones del canal anal/recto (por una introducción traumática de la cánula a través del ano) o la perforación de un divertículo del sigma si se administra el contraste a alta presión o si el paciente presenta un cuadro de diverticulitis aguda que debilite la pared del divertículo.