Neumonía en el adulto mayor Dr. Gustavo Leandro Astorga Geriatra Gerontólogo Mayo 2011

Generalidades 50% del total de NAC son en AM 40% necesitan hospitalización Tercera causa de internamiento Alta morbimortalidad 7ª causa de muerte en USA Tasa mortalidad a 30 días 14 a 26% Tasa mortalidad a un año hasta 40%

Generalidades Reingreso de 60 % a los 18 meses Signos clínicos atípicos. Relación con descompensación de insuficiencia respiratoria, renal y cardiaca. Deterioro funcional

Epidemiología Incidencia aumenta conforme aumenta la edad. 9 x mayor que grupo de 15 a 44 años 5 x mayor que grupo de 45 a 64 años 2 x mayor que grupo de 65 a 74 años Población envejecida y con enfermedades altamente complejas. Cardiopulmonares neurodegenerativas

Etiología Se identifica el germen entre 30-50% Streptococcus pneumoniae 14% Mycoplasma 9% Virus respiratorios 15% Influenza Metapneumovirus Respiratorio sincicial Mixtas 4%

Factores riesgo Fumado Contacto habitual con infantes Cambios bruscos de temperatura Uso de inhaladores (corticoesteroides) Uso de oxígeno suplementario Asma, Bronquitis crónica Episodios previos Mal control glicémico Antipsicóticos Inhibidor bomba protones < 1 mes inicio

Diagnóstico clínico Basado en características clínicas y examen físico, apoyado con la radiografía de tórax que evidencie infiltrados. Manifestación atípica Menos dolor pleurítico, cefalea y mialgias Mas frecuente delirio y afebril.

Manifestaciones clínicas Fiebre: menos común Taquipnea: hallazgo más frecuente Alteración estado mental: delirio y confusión Presentación: tos y espectoración pueden estar ausentes, dolor pleurítico menos común. Descompensación de enfermedades crónicas. Caídas, incontinencia, anorexia, deterioro funcional agudo. Radiografías pueden ser normales.

Diagnóstico microbiológico Dificultad en la producción de esputo y recolección de la muestra. Alto % de casos no se aísla germen No se documenta una diferencia significativa en mortalidad y estancia hospitalaria entre los que reciben terapia empírica vrs dirigida Nunca retrasar el tratamiento a la espera de un cultivo. Detección antígeno neumococo y legionella Hemocultivo Reacción polimerasa en cadena

Decisión clínica Guías con resultados clínicos de mortalidad Debe contemplar Capacidad funcional y física Capacidad cognitiva Riesgo institucionalización Calidad de vida

Parámetros medibles Mortalidad Admisión hospitalaria Fallo tratamiento Toxicidad de fármacos y efectos secundarios Reingreso hospitalario Reconsulta a SEM o atención primaria Deterioro funcional Institucionalización Calidad de vida Retorno a actividades normales Satisfacción paciente Costos de atención

Decisión clínica

Predictores de mortalidad hospitalaria > 85 años Deterioro respuesta motora Creatinina 1,5 mg/dl Morbilidad coexistente Signos vitales anormales

A quién hospitalizar? IDSA/ATS: CURB-65 ≥2. Factores subjetivos: Incapacidad de seguir una medicación oral en casa En caso de dependencia NO contar con recursos de cuido Enfermedades coexistentes descompensadas ICC, DM2, EPOC Condiciones médicas o psicosociales que requieran hospitalización Abandono, deterioro funcional, deterioro cognitivo, vómito, enfermedad psiquiátrica Falta de respuesta a tx empírico previo.

Diagnóstico diferencial Enfermedad pulmonar obstructiva crónica descompensada Bronquiectasias Insuficiencia cardiaca congestivas Tuberculosis pulmonar

Tratamiento antimicrobiano Terapia Empírica: Inicio temprano < 4 hrs del diagnóstico. Selección basada en la sospecha y susceptibilidad

Terapia Uso de corticoesteroides no se recomienda Criterios de inestabilidad Temperatura > 35º C PA Sistólica < 90 mm Hg PA Diastólica < 60 mm Hg Frec respiratoria > 24/min Saturación oxígeno < 90%

Tratamiento de soporte Reconocimiento temprano de hipoxemia Manejo de sepsis severa y shock séptico Tamizar por insuficiencia suprarrenal oculta Profilaxis Trombois venosa profunda

Determinar estabilidad clínica Cambio de tratamiento IV a oral Estabilidad clínica Temperatura ≤ 37.8ºC Frec cardiaca ≤ 100 látidos/min Rec respiratoria ≤ 24 resp/min PAS > 90 mm Hg Sat O2 ≥90% o PaO2 ≥ 60 mm Hg en aire ambiente Capacidad de ingesta oral Estado mental normal

Estabilidad clínica Deben ser tratados minimo 5 días Estar afebril por 48-72 horas No tener mas de 1 signo de inestabilidad clínica asociada a neumonía

Predictores de mortalidad Presión arterial sistólica Compromiso multilobar Nivel albúmina Frecuencia respiratoria Taquicardia Confusión Oxigenación pH arterial Hiponatremia Estado funcional

Neumonía aspiración 10% causas de neumonía 15% mortalidad Demencia Disfagia Fármacos sedantes

Factores de riesgo Inmunosenescencia Alteración reflejo nauseoso Disminución aclaramiento mucociliar Malnutrición disfagia Inmovilización Fármacos sedantes Enfermedades cardiopulmonares Alcoholismo Institucionalización

Broncoaspiración Aspiración silente Durante el sueño 6-10% NAC Mayor en institucionalizados Cuidado oral inadecuado Disfagia orofaringea

Broncoaspiración Colonización orofaringea Secreciones gastroesofágicas Alteraciones en la motilidad orofaringea o gastroesofágica

Prevención Posición de la cabecera Dieta con textura modificada Higiene oral IECA Capsaicina Vacuna antineumocócica 23-valente

Factores protectores Vacuna neumococo Vacuna influenza Visita anual odontológica Condición bucodental adecuada

Conclusiones Presentación atípica Guías de manejo inadecuadas CURB 65 Descompensa otras enfermedades crónicas Inicio temprano del tratamiento Prevención Broncoaspiración