CARACTERISTICAS RADIOLOGICAS DE LA ASPERGILOSIS CEREBRAL Juan Manuel Sanchis García, Juan Ignacio Cervera Miguel, Delfina Dualde Beltrán, Rosa Dosda Muñoz, Marta Bértolo Dominguez, Julio Palmero da Cruz Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario. Valencia

Etiología: - Entidad producida por hongo Aspergillus spp - Fundamentalmente A. fumigatus A. fumigatus, visión microscopio óptico y electrónico - Otros patógenos para el hombre son A. flavus y A.níger - Crecen en materia vegetal putrefacta o en moho. Pueden crecer en cualquier tejido o fluido corporal Eur. Radiol (2003) 13: 377-388

- Producen infecciones invasivas en pulmones y senos paranasales de sujetos debilitados o con inmunodepresión celular Aspergilosis pulmonar semiinvasiva con infiltración de pared torácica, en paciente neutropénico con leucemia linfoblástica Aspergilosis bronquiolar invasiva en paciente con trasplante de médula ósea Eur. Radiol (2003) 13: 377-388 Am J Neuroradiol (1999) 20: 1597-1604 Osborn AG “Diagnostic neuroradiology”. Mosby. St. Louis (1994)

- Infecciones no invasivas en pacientes debilitados y en no inmunocomprometidos, colonizando una cavidad preexistente en el pulmón Aspergiloma en cavidad quística. Posición supino y prono, demostrando el movimiento del aspergiloma Radiographics 2001; 21: 825 Eur. Radiol (2003) 13: 377-388 Am J Neuroradiol (1999) 20: 1597-1604 Osborn AG “Diagnostic neuroradiology”. Mosby. St. Louis (1994)

- La aspergilosis invasiva del SNC es una entidad rara cuya frecuencia ha aumentado por el ascenso de pacientes inmunodeprimidos - Fundamentalmente por Trasplante de Médula Ósea - Otras causas: Quimioterapia y Corticoides - En pacientes VIH/SIDA la aspergilosis cerebral es rara por no existir alteración de los polimorfonucleares

Patogenia: Inhalación de esporas Afectación primaria de pulmones y senos paranasales Afectación a distancia Paso al torrente sanguíneo

- La afectación cerebral se explica por tratarse de un hongo angioinvasivo: Obstrucción al flujo arterial, con infarto isquémico que puede transformarse en hemorrágico (región córtico-subcortical). También ocluye las pequeñas arterias perforantes (ganglios basales, tálamo , cuerpo calloso o tronco encéfalo) Invasión de la pared del vaso con inflamación (vasculitis) y necrosis Trombosis vascular con material fúngico rellenando la luz (asterisco) RadioGraphics (2009) 29:375–379 Invasión por Aspergilus de la pared vascular

Hallazgos biológicos: Clínica: INESPECIFICA Puede simular un ACV o presentarse con convulsiones La fiebre puede estar ausente Hallazgos biológicos: INESPECIFICOS En ocasiones ligero aumento de proteínas en líquido cefalorraquídeo

Diagnóstico: Clínica y analítica inespecíficas Papel fundamental de las pruebas de imagen: Naturaleza angioinvasiva explica apariencia en TC y RM Distintos patrones según estadio evolutivo de las lesiones y estado inmunológico del paciente

TC Lesiones pobremente definidas Afectación característica de región córtico-subcortical, ganglios basales, tálamo , cuerpo calloso o tronco encéfalo Hipodensas o hiperdensas (si transformación hemorrágica) Poco o nulo efecto masa Habitualmente débil o nula captación de contraste Si captación evidente indica que las defensas del huésped son capaces de aislar al germen. La ausencia de realce indica falta de respuesta inflamatoria por inmunosupresión TC craneal sin civ. Lesiones hiperdensas en ganglios basales derechos compatibles con infartos con transformación hemorrágica TC craneal sin civ. Area de hipoatenuación cortico-subcortical parietal derecha por Aspergilosis cerebral

RM Es más sensible que la TC La zona central corresponde a necrosis fúngica coagulativa y neutrófilos. En el anillo periférico existe mayor concentración de hifas y restos hemorrágicos Hipointensas en T1 Hipointensidad periférica en T2 (mayor densidad de hifas y presencia de elementos paramagnéticos como Fe y Mg) Restricción central a la difusión, pero puede detectarse elevación del ADC en la propia cavidad, con disminución del mismo en la pared Espectroscopia: lípidos, lactato y aminoácidos

A B AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:1597–1604 RM cerebral secuencia FLAIR. Lesiones hiperintensas en ganglios basales derechos y en unión córtico-subcortical bilateral compatibles con infartos isquémicos A B A. RM secuencia DP. Lesiones hiperintensas en ganglios basales, rodilla del cuerpo calloso y región cortico-subcortical parietal izquierda (flechas) B. Pieza de necropsia. Necrosis hemorrágica en las mismas áreas descritas en la RM RM secuencia de difusión. Restricción de difusión en la lesión localizada en ganglios basales derechos AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:1597–1604

Diagnóstico diferencial: 1.-Agentes infecciosos Bacterias, Criptococo, Cándida, Nocardia, Toxoplasma y Tuberculosis Las abscesos bacterianos y fúngicos muestran restricción de difusión, con valores de ADC inferiores que en la toxoplasmosis o en enfermedad tumoral como el linfoma o las metástasis

2.- Patología vascular Vasculitis, infartos (isquémicos o hemorrágicos) 3.- Leucoencefalopatía multifocal progresiva Lesiones de señal intermedia dentro de áreas de alta intensidad de señal en secuencias T2 No producen efecto masa Sustancia gris cortical respetada

4.- Procesos que afecten al cuerpo calloso Astrocitoma de alto grado, linfoma cerebral, esclerosis múltiple y enfermedad de Marchiafava-Bignami 5.- Patología tumoral Metástasis hemorrágicas de melanoma, coriocarcinoma, hipernefroma, carcinoma de tiroides y carcinoma broncogénico. Las metástasis no suelen presentar restricción de la difusión

Diagnóstico confirmatorio: - Cultivo y estudio histológico que demuestre la presencia del hongo Tratamiento: Antifúngicos: Anfotericina B o Caspofungina con Voriconazol En ocasiones tratamiento quirúrgico La terapia con mejores resultados es la combinación de antifúngicos y cirugía

Conclusión: Ante un paciente inmunodeprimido, con presencia de múltiples infartos agudos en TC y/o RM, que muestran una rápida progresión en número y tamaño, hay que tener presente esta entidad, aún en ausencia de enfermedad pulmonar evidente, con el fin de sugerir el diagnóstico e instaurar el tratamiento adecuado lo más precozmente posible, debido al mal pronóstico de estos pacientes

Bibliografía 1. David R. DeLone, Ross A. Goldstein, Greg Petermann, et al. Disseminated Aspergillosis Involving the Brain: Distribution and Imaging Characteristics. AJNR Am J Neuroradiol 1999; 20:1597–1604 2. Badr M. Almutairi, MD , Thanh B. Nguyen, MD , Gerard H. Jansen,MD , et al. Best Cases from the AFIP: Invasive Aspergillosis of the Brain: Radiologic-Pathologic Correlation. RadioGraphics 2009; 29:375–379 3. Luthra G, Parihar A, Nath K, et al. Comparative evaluation of fungal, tubercular,and pyogenic brain abscesses with conventional and diffusion MR imaging and proton MR spectroscopy. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:1332-38 4. Warinthorn Phuttharak, John R. Hesselink, and Christopher Wixom . MR Features of Cerebral Aspergillosis in an Immunocompetent Patient: Correlation with Histology and Elemental Analysis. AJNR Am J Neuroradiol 2005;26:835–838 5. Guermazi A, Gluckman E, Tabti B, et al. Invasive central nervous system aspergillosis in bone marrow transplantation recipients: an overview. Eur Radiol 2003;13:377-88 6. Miaux Y, Ribaud P, Williams M, et al. MR of cerebral aspergillosis in patients who have had bone marrow transplantation. AJNR Am J Neuroradiol 1995;16:555-62.

Bibliografía 7. DeLone DR, Goldstein RA, Petermann G, et al. Disseminated aspergillosis involving the brain: distribution and imaging characteristics. AJNR Am J Neuroradiol 1999;20:1597-604 8. Pagano L, Ricci P, Montillo M, et al. Localization of aspergillosis to the central nervous system among patients with acute leukemia: report of 14 cases. Gruppo Italiano Malattie Ematologiche dell'Adulto Infection Program. Clin Infect Dis 1996;23:628-30 9. Schwartz S, Milatovic D, Thiel E. Successful treatment of cerebral aspergillosis with a novel triazole (voriconazole) in a patient with acute leukaemia. Br J Haematol 1997;97:663-5 10. Khoury H, Adkins D, Miller G, et al. Resolution of invasive central nervous system aspergillosis in a transplant recipient. Bone Marrow Transplant 1997;20:179-80 11. Harris DE, Enterline DS. Fungal infections of the central nervous system. Neuroimaging Clin N Am 1997;7:187–198