Hazards Lesión Daño Barreras defensivas en el sistema Fallos de la persona y del sistema Factores situacionales Agujeros por “fallos activos” y/o condiciones latentes Figura 1. Modelo de aparición del error

Figura 2. Conceptos en seguridad clínica efecto adverso evitableinevitable negligencia litigio demanda riesgos asistenciales incidente Casi error

Detectar riesgo Análisis del riesgo Evaluar opciones Toma de decisiones Ejecutar acciones Evaluar resultados Cultura Seguridad Figura 3. Actividades en la gestión de riesgos

Figura 4. Análisis y plan de actuación ante al gestión de riesgos. Ejemplo. Presencia del suceso RaroInfrecuenteOcasionalProbableFrecuente Trascendencia del suceso Insignificante Riesgo bajo Riesgo medio Tolerable Riesgo bajo Riesgo medio Moderado Riesgo medio Importante Riesgo medio Riesgo altoRiesgo no tolerable Catastrófico Riesgo medioRiesgo alto Riesgo no tolerable Plan de control Riesgo no tolerable Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo Inevitable Plan de atenuación (mitigar impacto) Reducible Plan de reducción (minimizar impacto) Evitable Plan de prevención (eludir impacto)

Definir el ámbito ¿Alto riesgo, problema, novedoso? Grupo de trabajo Otros expertos Identificar fases del proceso Identificar actividades de cada fase Seleccionar área de trabajo Técnicas para identificar los fallos Análisis del riesgo (hazard score) Decisión Despliegue de acciones Medición de resultados ¿Reducir, evitar, aceptar? Quién, Qué, Cómo, Cuándo STOP o SEGUIR Acción y Resultado Definir el estudio Constituir el equipo Diagramar el proceso Analizar los riesgos Figura 5. Etapas del AMFE

Puntuación de riesgo ≥ 8 (Hazard score) Sí No Inicio (Tabla del HFMEA) ¿Existe alguna medida de control efectiva para identificar el riesgo? (Control) ¿El riesgo es tan evidente que no se precisa una medida de control? (Detección) ¿Existe algún punto crítico en el proceso? (factor crítico  fallo del sistema) Etapa: Acción y Resultados STOP (No Continuar) No Sí No Figura 6. Árbol de decisión del HFMEA

Figura 7. Tabla básica de AMFE

Figura 8. Ejemplo de AMFE

Figura 9. Ejemplo de AMFE (bis)

Figura 10. Plan de acción AMFE

Figura 11. Plan de acción AMFE (Ejemplo)

Factores latentes organización Relacionado con las tareas Relacionado con la comunicación Relacionado con recursos Relacionado con formación y aprendizaje Relacionado con trabajo y ambiente Relacionado con forma de trabajo del equipo Factores individuales Factores del paciente Factor/Problema a explorar Figura 12. Factores a explorar en el ACR