Investigación y tratamiento Ofreciendo respuestas Rompiendo efectivamente el ciclo de Drogas y crímen Investigación y tratamiento Ofreciendo respuestas Traducción al Español, Dr en C. Nicolás Padilla Raygoza, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México padilla@celaya.podernet.com.mx o padillawarm@gmail.com Nora D. Volkow, M.D. Director Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas

Adicción es una enfermedad cerebral Como otras enfermedades, afecta la función tisular Control Consumidor de cocaína Metabolismo disminuido en paciente con abuso de drogas Alto Bajo Metabolismo disminuido en corazón en paciente con enfermedad cardiaca Corazón sano Corazón enfermo Fuentes: de los laboratorios de los doctores N. Volkow y H. Schelbert

Tasas de recaídas son similares para dependencia a drogas y otras enfermedades crónicas 100 Tratamiento de la adicción funciona 90 80 70 30 a 50% 50 a 70% 60 Porcentaje de pacientes que recaen 40 a 60% 50 40 30 20 10 Dependencia a drogas Diabetes Tipo I Hipertensión Asma Fuente: McLellan, A.T. et al., JAMA, Vol 284(13), October 4, 2000.

Pre - - Post Durante Pre - - - - - - - - - - - - Post Evaluación de un tratamiento hipotético Hipertensión Pre - - Post Durante Severidad de síntomas Como la hipertensión, la adicción es una enfermedad crónica que requiere tratamiento continuo Adicción Pre - - - - - - - - - - - - Post Severidad de síntomas Estadio de tratamiento Fuente: McLellan, AT, Addiction 97, 249-252, 2002.

Tiempo en tratamiento ( retención) es el predictor más confiable de resultados post-liberación Presión legal fue el predictor más fuerte de permanecer en el tratamiento 80 Tratamiento funciona aún si no es voluntario Baja presión 70 Presión moderada - alta 60 55 52 50 % Retenido por 90 días 40 39 40 28 30 25 20 10 Programa A (42%) Programa B (69%) Programa C (88%) Tres programas (con % de casos supervisados por la justicia Fuente: Hiller, et al., Legal Pressure and Treatment Retention in DATOS (ASC Meeting, San Diego, Nov 1997)

21.6 millones de americanos fueron dependientes de o abusaron de En el 2003, un estimado de 21.6 millones de americanos fueron dependientes de o abusaron de alguna droga ilícita o alcohol Pero…sólo 3.3 millones (15%) de esos individuos recibieron algún tipo de tratamiento en el año pasado.

Uso de drogas está relacionado a actividad criminal Población de adultos en correccionales 1980-2002 En 2003, la población en correccionales locales, estatales y federales alcanzó un nuevo récord de casi 6.9 millones (Oficina de Estadísticas de Justicia, 2004). Hay una conexión entre uso de drogas y actividad criminal. 64% prisioneros reportan uso regular de drogas (BJS, 1997) Uso de drogas están involucrado en > 50% de crímenes violentos y 60 – 80 % de abuso infantil (NIJ, 1999)

Minorías son desproporcionadamente impactadas por encarcelamiento y VIH/SIDA 6 4 3 1 100% 12 15 18 23 80% 11 16 Otros 60% 43 Hispánicos 50 Negros 40% 70 65 Blancos 20% 35 26 Afro americanos están sobre representados en prisión y con VIH 0% Población Prisioneros Abuso/dependencia IVU w/ VIH-SIDA

Enfocándose en drogas y crímen ` Combinación de funciones de la justicia y de los sistemas de tratamiento para optimizar resultados Tratamiento basado en la comunidad Oportunidad de evitar el encarcelamiento o registro criminal Supervisión estrecha Consecuencias del no cumplimiento son ciertas e inmediatas Estrategia integrada SALUD PÚBLICA integrada Estrategia SEGURIDAD PÚBLICA Forma de Salud Pública Forma de Seguridad Alta deserción Alta recidivas - enfermedad - tratamiento - conducta ilegal - castigo Enfocándose en drogas y crímen La forma de la salud pública del tratamiento para problemas de abuso de drogas de individuos involucrados con delitos es debilitada por alta deserción – las personas son excluidos y no reciben “dosis” adecuada de tratamiento. La forma de salud pública de sancionar y castigar a los individuos que abusan de drogas involucrados en delitos, es debilitada por recaída y recidivas en el uso de drogas; las necesidades del tratamiento no fueron satisfechas.

Respuesta de NIDA Portafolio de investigación Integrando el tratamiento en lugares CJ Cortes de drogas Prisiones /cárceles Libertad condicional VIH/SIDA Re-ingreso Traduciendo investigación Principios de tratamiento efectivo con criminales usuarios de drogas Entrenamiento judicial Basado en la conexión entre uso de drogas y crimen y hallazgos de investigaciones previas, NIDA ha desarrollado investigación e iniciativas enfocadas en integrar el tratamiento del abuso de drogas en el sistema de justicia.

Estudios del tratamiento del abuso de drogas en el sistema judicial (CJ-DATS) Para mejorar resultados para criminales con desorden de abuso de drogas al mejorar la integración del tratamiento del abuso de drogas con otros sistemas de salud y seguridad públicas. CJ-DATS – 10 sitios, 1 centro coordinador, 2 de 10 sitios se enfocaron en adolescentes en el sistema de justicia juvenil. Investigadores están emparejando muchos sistemas de justicia en estados a través del país. Centros de investigación Centro coordinador

Atención posterior es indispensable Liberación de Trabajo Delaware TC (Crest) + Atención posterior Libre de drogas y de arresto 3 años después de la liberación (N=448) Atención posterior es indispensable Libre de droga Libre de arresto * * * * El tratamiento es efectivo y la atención posterior es esencial. Tres años después de la liberación de la prisión, vemos reducción significativa en uso de drogas y actividad criminal de individuos quienes participaron en tratamiento en la prisión, tratamiento residencial o atención posterior ambulatoria. 48 sujetos * No Tratamiento Salida de CREST Completo CREST Completo CREST + Atención posterior No Tratamiento Salida de CREST Completo CREST Completo CREST + Atención posterior * p < .05 de comparación Martin, Butzin, Saum, & Inciardi (1999), The Prison Journal

Resultados a 3 años en la prisión Amity TC Tasas de re-encarcelamiento (N=478) Atención posterior es indispensable % de re-encarcelamiento El tratamiento es efectivo y la atención posterior es esencial Wexler et al., Three-year reincarceration outcomes for Amity…, Prison Journal 79:321-336, 1999.

Componentes del tratamiento de abuso de drogas Una variedad de servicios auxiliares son claves para la transición exitosa hacia la comunidad Servicios de estancias infantiles Servicios familiares Servicios vocacionales Proceso/evaluación de ingesta Servicios de alojamiento/ transporte Detoxificación Servicios de salud mental Asesoría y terapia de la conducta Monitoreo de abuso de sustancias Plan de tratamiento Manejo de caso y clínico Grupos de apoyo y autoayuda Servicios financieros Servicios médicos Farmacoterapia Atención continua Servicios legales Servicios educativos Servicios de VIH/SIDA NIDA Principios de tratamiento de la adicción a drogas : una guía basada en investigación (2000)

¿Qué son barricadas? No hay acceso a tratamiento con metadona Disponibilidad de Buprenorfina puede facilitar un uso más amplio de tratamientos farmacológicos Cambiando la cultura Educación de jueces Meta secundaria CJ-DATS – para ayudar al cambio de cultura, involucrando investigación en sitios existentes. Infraestructura para apoyar la transición hacia la comunidad Servicios auxiliares son críticos para la transición exitosa

Desaparecer el ESTIGMA ¿Adónde necesitamos ir? Necesitamos … Avanzar en la CIENCIA Desaparecer el ESTIGMA y…

Neurotransmisión de Dopamina Anfetamina Alimento Corteza frontal 1100 Anfetamina 1000 900 800 700 600 % de secreción basal 500 400 300 200 Corteza frontal 100 1 2 3 4 5 hr Tiempo después de anfetamina Alimento nucleus accumbens 200 VTA/SN 150 % de secreción basal 100 Caja 50 vacía Alimentación 60 120 180 Tiempo (min) Di Chiara et al.

Sistema dopaminérgico del cerebro Transportadores DA Receptores DA Anatomía DA DA DA DA DA DA DA señal Célula dopaminérgica Metabolismo

Receptores D2 dopaminérgicos están más bajos en adicción Cocaína DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA DA Meth Circuitos de recompensa No usuario de drogas Disponibilidad de receptores D2 DA Alcohol DA DA DA DA DA DA Heroína Circuitos de recompensa control adicto Usuario de drogas

Reforzadores (por sesión) Efectos de estresores sociales sobre receptores D2 DA del cerebro y propensión a administrar drogas Aislado Alojamiento conjunto Dominante Subordinado 50 Se convierte en Dominante No más estresado 40 30 * * Reforzadores (por sesión) Aislamiento puede cambiar la neurobiología 20 10 Se convierte en Subordinado Estrés permanece S .003 .01 .03 .1 Cocaína (mg/kg/inyección) Morgan, D. et al. Nature Neuroscience, 5: 169-174, 2002.

Simpson et al. (1997), Psych Addictive Behaviors Involucramiento de pacientes delincuentes en tratamiento de drogas basado en la comunidad Tratamiento funciona aún cuando no sea voluntario Se sabía de estudios previos del alto involucramiento en el sistema judicial para aquellos recibiendo tratamiento en lugares basados en la comunidad. DATOS – NIDA apoyaron una cooperativa de investigación que intenta seguir las tendencias en tratamiento en sitios basados en la comunidad y evaluar la efectividad del tratamiento a través de las principales modalidades, incluyendo metadona, residencial a largo plazo, ambulatorio libre de drogas, hospitalización de corto tiempo. Podemos ver que 56% de individuos participando en tratamiento basado en la comunidad en sitios participantes en el estudio, reportaron involucramiento delictivo y 31% referidos por la justicia. Mostrado por modalidad. Simpson et al. (1997), Psych Addictive Behaviors